Mejora Continua
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domingo, 17 de enero de 2010
sábado, 16 de enero de 2010
FLUJOGRAMAS O DIAGRAMAS DE FLUJO
Diagramas de Flujo.
Son la representación gráfica de la solución algorítmica de un problema. Para diseñarlos se utilizan determinados símbolos o figuras que representan una acción dentro del procedimiento. Utilizan unos símbolos normalizados, con los pasos del algoritmo escritos en el símbolo adecuado y los símbolos unidos con flechas, denominadas líneas de flujo, que indican el orden en que los pasos deben ser ejecutados.
Para su elaboración se siguen ciertas reglas:
Se escribe de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha
Siempre se usan flechas verticales u horizontales, jamás curvas
Evitar cruce de flujos
En cada paso expresar una acción concreta
Secuencia de flujo normal en una solución de problema
Tiene un inicio
Una lectura o entrada de datos
El proceso de datos
Una salida de información
Un final
PASOS PARA CONSTRUIR UN DIAGRAMA CAUSA-EFECTO
1. IDENTIFICAR EL PROBLEMA
Identifique y defina con exactitud el problema, fenómeno, evento o situación que se quiere analizar. Éste debe plantearse de manera específica y concreta para que el análisis de las causas se oriente correctamente y se eviten confusiones.
Los Diagramas Causa-Efecto permiten analizar problemas o fenómenos propios de diversas áreas . Una vez el problema se delimite correctamente, debe escribirse con una frase corta y sencilla, en el recuadro principal o cabeza del pescado .
2. IDENTIFICAR LAS PRINCIPALES CATEGORÍAS DENTRO DE LAS CUALES PUEDEN CLASIFICARSE LAS CAUSAS DEL PROBLEMA.
Para identificar categorías en un diagrama Causa-Efecto, es necesario definir los factores o agentes generales que dan origen a la situación, evento, fenómeno o problema que se quiere analizar y que hacen que se presente de una manera determinada. Se asume que todas las causas del problema que se identifiquen, pueden clasificarse dentro de una u otra categoría. Generalmente, la mejor estrategia para identificar la mayor cantidad de categorías posibles, es realizar una lluvia de ideas con los estudiantes o con el equipo de trabajo. Cada categoría que se identifique debe ubicarse independientemente en una de las espinas principales del pescado.
3. IDENTIFICAR LAS CAUSAS
Mediante una lluvia de ideas y teniendo en cuenta las categorías encontradas, identifique las causas del problema. Éstas son por lo regular, aspectos específicos de cada una de las categorías que, al estar presentes de una u otra manera, generan el problema.
Las causas que se identifiquen se deben ubicar en las espinas, que confluyen en las espinas principales del pescado. Si una o más de las causas identificadas es muy compleja, ésta puede descomponerse en subcausas. Éstas ultimas se ubican en nuevas espinas, espinas menores, que a su vez confluyen en la espina correspondiente de la causa principal.
También puede ocurrir que al realizar la lluvia de ideas resulte una causa del problema que no pueda clasificarse en ninguna de las categorías previamente identificadas. En este caso, es necesario generar una nueva categoría e identificar otras posibles causas del problema relacionadas con ésta.
DIAGRAMAS CAUSA EFECTO
Los Diagramas Causa-Efecto ayudan a pensar sobre todas las causas reales y potenciales de un suceso o problema, y no solamente en las más obvias o simples. Además,son idóneos para motivar el análisis y la discusión grupal, de manera que cada equipo de trabajo pueda ampliar su comprensión del problema, visualizar las razones, motivos o factores principales y secundarios, identificar posibles soluciones, tomar decisiones y, organizar planes de acción.
El Diagrama Causa-Efecto es llamado usualmente Diagrama de “Ishikawa” porque fue creado por Kaoru Ishikawa, experto en dirección de empresas interesado en mejorar el control de la calidad; también es llamado “Diagrama Espina de Pescado” por que su forma es similar al esqueleto de un pez: Está compuesto por un recuadro (cabeza), una línea principal (columna vertebral), y 4 o más líneas que apuntan a la línea principal formando un ángulo aproximado de 70º (espinas principales). Estas últimas poseen a su vez dos o tres líneas inclinadas (espinas), y así sucesivamente (espinas menores), según sea necesario.
viernes, 15 de enero de 2010
Circulos De Calidad:
Una manera eficaz para comenzar a incorporar dentro de una organización una cultura de la calidad se puede lograr a través de la creación de los círculos de calidad.
Kaoru Ishikawa, lo define como un grupo pequeño que desarrolla
- Contribuir al mejoramiento y desarrollo de la empresa.
- Respetar a la humanidad y crear un lugar de trabajo amable y diáfano donde valga la pena estar.
- Ejercer las capacidades humanas plenamente y con el tiempo aprovechar capacidades infinitas.
Respecto a los círculos de calidad debemos alertar que cuando se implanten no debe caerse en el error de enfocarlo sólo bajo la óptica de capacitar recursos humanos, siempre debemos tener presente que la meta se encuentra en permitir introducir cambios en los procesos, ese debe ser el objetivo de su creación.
Probablemente una de las razones por las cuales muchas empresas u organizaciones abandonaron el
Reingenieria:
Según Hammer y Champy reingeniería es la revisión fundamental y el rediseño radical de procesos para alcanzar mejoras espectaculares en medidas críticas y contemporáneas de rendimiento, tales como costo, calidad, servicio y rapidez.
Fundamental: Porque implica efectuar las preguntas básicas sobre la finalidad del negocio y sobre cómo funciona.
Radical: Descartar todo las estructuras y procedimientos existentes e inventar maneras totalmente nuevas de hacer las cosas.
Espectacular: La reingeniería no consisten en hacer cambios superficiales o increméntales sino de dar saltos gigantescos en rendimiento.
Procesos: Conjunto de actividades que utilizando insumos genera un
La reingeniería se concentra en las actividades que tienen importancia para el cliente, prioriza el proceso global del negocio sobre las tareas individuales sin tener en cuenta las necesidades del cliente.
La normas IRAM - IACC - ISO E 8402 ( 1992), definen el proceso como el conjunto de recursos y actividades relacionadas entre sí que transforman elementos entrantes en elementos salientes. Estos recursos pueden incluir el personal, las instalaciones, el
La reingeniería pretende adecuar los procesos antiguos a los conocimientos nuevos y a las tendencias nuevas: informática, robotización, nuevos materiales, por una parte, y más cultura del personal, mayores necesidades de tipo intelectual y psicológico, dinámica de grupos, por otra.
La reingeniería viene obligada por el reto técnico que han hecho obsoletos los actuales procesos de producción y ayudada por el reto social que permite aprovechar más íntegramente las habilidades y las posibilidades de las personas. Lograr hombres polivalentes, que es una necesidad de la reingeniería, sólo es posible si tienen una mínima formación. Si el reto técnico fuerza el cambio, el reto social lo permite. Sin los avances de la técnica no sería necesario reestudiar los procesos; sin la mayor preparación del personal no sería posible hacerlo. Además, el reto comercial, que exige cada día una mayor competitividad, clama también por unos costes más y más bajos y una calidad más y más alta.
Análogamente, el reto
La reingeniería impone confiar más en los hombres para darles poder de decisión, lo que exige que los hombres tengan una cierta educación que les permita discernir adecuadamente a la
La reingeniería favorece la organización basada en los procesos en la que la jerarquía da paso al liderazgo. Estimula la creación de lo que se ha dado en llamar el dueño del proceso, que no es otra cosa que la persona que es su responsable desde que éste se inicia hasta que se acaba - figura a la que Hammer y Champy llaman el gerente del caso -
Comparando la Reingeniería con los Conceptos de Calidad Total y Mejora Continua podemos decir que la Reingeniería equivale a una cirugía mayor, mientras que la Mejora Continua y la Calidad equivalen a un tratamiento preventivo y evolutivo.
¿Qué es calidad?
Quizá la definición más sencilla de la calidad haya sido inspirada por el trabajo de W. Edwards Deming, un pionero del movimiento de calidad en la industria . En lo más básico, el proveer buena calidad significa "hacer lo correcto en la manera correcta" . En los campos de salud y planificación familiar, esto significa ofrecer una gama de servicios que sean seguros y eficaces y que cubran las necesidades y los deseos del cliente.
Desde una perspectiva de salud pública, la calidad significa ofrecer los mayores beneficios a la salud, con la menor cantidad de riesgos a la salud, a la mayor cantidad de personas, dados los recursos disponibles .
Además, una buena calidad puede significar cubrir los estándares mínimos para una atención adecuada o alcanzar altos estándares de excelencia. La calidad puede referirse a la calidad técnica de la atención; a los aspectos no técnicos de la prestación de servicios, tales como el tiempo de espera del cliente y las actitudes del personal; y a los elementos programáticos, tales como las políticas, la infraestructura, el acceso y la administración . La calidad a veces se contrasta con el acceso. De hecho, es difícil distinguir entre los dos.
Los clientes, profesionales de salud, administradores, elaboradores de políticas y financiadores todos tienen perspectivas distintas pero legítimas sobre lo que constituye la atención de buena calidad .
Perspectiva del profesional de salud. Históricamente, para los profesionales de salud la calidad ha significado calidad de atención clínica, es decir, prestar atención técnicamente competente, eficaz y segura que contribuya al bienestar del individuo . Por su parte, los gerentes de programas reconocen que los servicios de apoyo, por ejemplo, la logística y los registros, también son importantes para la calidad de los servicios. Para los elaboradores de políticas y los financiadores, entre los elementos clave con respecto a la calidad figuran el costo, la eficacia y los resultados para las poblaciones en su totalidad .
La definición de calidad creada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) abarca las perspectivas de todos estos grupos:
La calidad de atención consiste en el desempeño adecuado (según los estándares) de intervenciones confirmadas como seguras, que sean económicamente accesibles a la sociedad en cuestión y capaces de producir un impacto sobre las tasas de mortalidad, morbilidad, minusvalía y desnutrición .
Perspectiva del cliente. El abordar las inquietudes del cliente es tan esencial para la atención de buena calidad como la competencia técnica. Para el cliente, la calidad depende principalmente de su interacción con el profesional de salud, de atributos tales como el tiempo de espera y la privacidad, la accesibilidad de la atención y, como lo más básico, de que obtenga el servicio que procura .
Cuando los sistemas de salud y sus empleados ponen al cliente por encima de todo, ellos ofrecen servicios que no sólo cubren los estándares técnicos de calidad, sino que también cubren las necesidades del cliente con respecto a otros aspectos de la calidad, tales como respeto, información pertinente, acceso y equidad .
Quizá la definición más sencilla de la calidad haya sido inspirada por el trabajo de W. Edwards Deming, un pionero del movimiento de calidad en la industria . En lo más básico, el proveer buena calidad significa "hacer lo correcto en la manera correcta" . En los campos de salud y planificación familiar, esto significa ofrecer una gama de servicios que sean seguros y eficaces y que cubran las necesidades y los deseos del cliente.
Desde una perspectiva de salud pública, la calidad significa ofrecer los mayores beneficios a la salud, con la menor cantidad de riesgos a la salud, a la mayor cantidad de personas, dados los recursos disponibles .
Además, una buena calidad puede significar cubrir los estándares mínimos para una atención adecuada o alcanzar altos estándares de excelencia. La calidad puede referirse a la calidad técnica de la atención; a los aspectos no técnicos de la prestación de servicios, tales como el tiempo de espera del cliente y las actitudes del personal; y a los elementos programáticos, tales como las políticas, la infraestructura, el acceso y la administración . La calidad a veces se contrasta con el acceso. De hecho, es difícil distinguir entre los dos.
Los clientes, profesionales de salud, administradores, elaboradores de políticas y financiadores todos tienen perspectivas distintas pero legítimas sobre lo que constituye la atención de buena calidad .
Perspectiva del profesional de salud. Históricamente, para los profesionales de salud la calidad ha significado calidad de atención clínica, es decir, prestar atención técnicamente competente, eficaz y segura que contribuya al bienestar del individuo . Por su parte, los gerentes de programas reconocen que los servicios de apoyo, por ejemplo, la logística y los registros, también son importantes para la calidad de los servicios. Para los elaboradores de políticas y los financiadores, entre los elementos clave con respecto a la calidad figuran el costo, la eficacia y los resultados para las poblaciones en su totalidad .
La definición de calidad creada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) abarca las perspectivas de todos estos grupos:
La calidad de atención consiste en el desempeño adecuado (según los estándares) de intervenciones confirmadas como seguras, que sean económicamente accesibles a la sociedad en cuestión y capaces de producir un impacto sobre las tasas de mortalidad, morbilidad, minusvalía y desnutrición .
Perspectiva del cliente. El abordar las inquietudes del cliente es tan esencial para la atención de buena calidad como la competencia técnica. Para el cliente, la calidad depende principalmente de su interacción con el profesional de salud, de atributos tales como el tiempo de espera y la privacidad, la accesibilidad de la atención y, como lo más básico, de que obtenga el servicio que procura .
Cuando los sistemas de salud y sus empleados ponen al cliente por encima de todo, ellos ofrecen servicios que no sólo cubren los estándares técnicos de calidad, sino que también cubren las necesidades del cliente con respecto a otros aspectos de la calidad, tales como respeto, información pertinente, acceso y equidad .
Calidad y la reforma del sector de la salud en América Latina y el Caribe.
Anna Gabriela Ross,1 José Luis Zeballos1 y Alberto Infante
RESUMEN
El mejoramiento de la calidad de los servicios básicos de salud, junto con la búsqueda de equidad, eficiencia, sostenibilidad y participación social en la provisión de estos servicios, ha sido uno de los principios rectores de la reforma del sector de la salud desde la I Cumbre de las Américas en 1994. En el presente artículo se presentan algunos conceptos básicos en relación con el tema, se revisa la situación de la calidad en los sistemas y servicios de salud de América Latina y el Caribe, y se analizan las principales tendencias regionales que muestran los programas de garantía de calidad. Por último se recomiendan medidas para mejorar la calidad de manera continua y sostenible.
En la I Cumbre de las Américas celebrada en Miami, Estados Unidos de América, en diciembre de 1994, los Gobiernos de la Región reafirmaron su compromiso de incorporar en sus procesos de reforma del sector de la salud mecanismos para garantizar el acceso equitativo a determinados servicios básicos de salud y de mejorar la calidad de esos servicios. Al año siguiente, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), con la participación del Banco Mundial (BM), del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y de otras agencias internacionales, patrocinó una Reunión Especial sobre Reforma del Sector de la Salud donde se establecieron sus criterios rectores, basados en los principios de equidad, efectividad y calidad, eficiencia, sostenibilidad y participación social (1). Desde entonces, el mejoramiento de la calidad ha sido uno de los objetivos proclamados de las reformas del sector de la salud.
CONCEPTOS BÁSICOS
En términos generales, la calidad puede definirse como el conjunto de características de un bien o servicio que logran satisfacer las necesidades y expectativas del usuario o cliente . Independientemente del enfoque que se adopte, el tema ha venido cobrando creciente importancia, no solo en el sector privado productivo, sino también en los sectores públicos sociales.
En el ámbito de los sistemas y servicios de salud se suele aceptar que la calidad tiene dos grandes dimensiones que están relacionadas, aunque son diferentes: la calidad técnica, que desde la perspectiva de los prestadores busca garantizar la seguridad, efectividad y utilidad de las acciones en pro de la salud, así como la atención oportuna, eficaz y segura de los usuarios de los servicios; y la calidad percibida por los propios usuarios, que toma en cuenta las condiciones materiales, psicológicas, administrativas y éticas en que dichas acciones se desarrollan.
Refiriéndose a la calidad técnica, Avedis Donabedian afirmó que consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología médicas de un modo que rinda los máximos beneficios para la salud, sin aumentar de forma proporcional los riesgos . La calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable entre los riesgos y los beneficios. El modelo conceptual de Donabedian abarca tres aspectos del control de la calidad: estructura, proceso y resultados .
Hasta hace poco, el énfasis se ponía principalmente en la estructura y en los aspectos de regulación, acreditación, certificación y licenciamiento. Sin embargo, en la actualidad los procesos suscitan mayor interés, sobre todo aquellos que se orientan a garantizar la seguridad de las intervenciones tanto médicas como quirúrgicas y a fomentar la evaluación de las tecnologías, el empleo de intervenciones médicas basadas en pruebas confirmatorias, la atención protocolizada, y el empleo de indicadores intermedios que permitan medir el rendimiento de los servicios.
En relación con los resultados, la definición del estado de salud se ha ampliado paulatinamente hasta abarcar el funcionamiento emocional y social del paciente, además de su funcionamiento físico. Se considera importante no solo prolongar la vida, sino también mejorar su calidad, aminorando el dolor y las minusvalías o disfunciones, procurando que el paciente pronto se encuentre en condiciones de regresar al trabajo o de desempeñar actividades sociales y personales útiles, y velando por su bienestar y satisfacción después del tratamiento. Asimismo, cada vez es mayor la atención a los efectos económicos directos e indirectos de todo este proceso.
En lo que respecta a la calidad percibida por el usuario, el interés se ha venido ampliando desde la mera percepción del trato recibido en el momento de la asistencia (que suele investigarse mediante encuestas post-hospitalización), hasta abarcar todos los aspectos del proceso de atención: provisión de información, capacidad de elección, gestión administrativa, hospedaje, continuidad de los cuidados entre niveles de atención, etc. De hecho, la calidad percibida (en su doble dimensión humana y administrativa) figura cada vez más como un factor que afecta y modula notablemente a la calidad técnica, tanto en términos de los procesos como de los resultados.
En los países de la Región, ha habido poca uniformidad en el uso de ciertos conceptos, especialmente el del licenciamiento , que en determinados casos se aplica a los establecimientos y en otros a los recursos humanos. La resultante dificultad de los países para compartir sus experiencias y documentación al respecto ha sido una de las razones por las cuales la OPS, junto con representantes del Programa de Garantía de la Calidad de la Agencia Estadounidense para el Desarrollo Internacional, celebraron en mayo de 1999 un foro con la participación de expertos de América Latina y el Caribe, Canadá y Estados Unidos. Durante esta actividad se examinaron los principales conceptos, se dieron a conocer los programas y las actividades en desarrollo en los países, junto con sus resultados y, finalmente, se emitieron conclusiones y recomendaciones, tanto para los Gobiernos como para los organismos internacionales que se interesan por el tema de la calidad .
La calidad también ha sido asunto prioritario en la iniciativa sobre las Funciones Esenciales de la Salud Pública, desarrollada por la OPS.
Dichas funciones comprenden un conjunto de medidas que el Estado tiene el deber de garantizar a toda la población, como base para mejorar la práctica de la salud pública y fortalecer el liderazgo de la autoridad sanitaria en todos los niveles gubernamentales . En este contexto, se propone incluir los siguientes elementos en la función individual y colectiva denominada
Garantía de la Calidad de los Servicios de Salud:
1) fomentar la existencia de sistemas permanentes de garantía de la calidad y crear un sistema para que los resultados de las evaluaciones efectuadas con ellos puedan monitorearse de forma continua.
2) facilitar el establecimiento de normas aplicables a las características básicas que deben tener los sistemas de garantía de la calidad, y supervisar su cumplimiento por parte de los proveedores de servicios.
3) fomentar un sistema de evaluación de tecnologías de salud que participe en la toma de decisiones de todo el sistema de salud
4) utilizar la metodología científica para evaluar intervenciones de salud de diverso grado de complejidad.
5) usar este sistema para mejorar la calidad de la provisión directa de los servicios de salud.
Históricamente, las acciones en pro de la calidad y los programas responsables de su garantía y mantenimiento se originaron y desarrollaron dentro de los hospitales, y no fue hasta época reciente que se extendieron a los establecimientos del nivel primario y, por último, a los programas del ámbito comunitario. Este sesgo doble ¾más interés en la estructura que en los procesos y los resultados, y mayor concentración en los hospitales que en el nivel primario y en la salud comunitaria¾ ha limitado (y aún limita) los logros de los países en materia de calidad.
No obstante, algunos fenómenos importantes, entre ellos ciertos cambios en la actitud de los usuarios de los servicios ¾quienes son ahora más exigentes y poseen más información¾, la creciente participación de los medios de comunicación, y una mayor conciencia ética por parte de los profesionales, obligan a los Gobiernos a impulsar programas para mejorar continuamente la calidad de los servicios. Estos programas han de orientarse no solo a los aspectos estructurales de los servicios, sino también al proceso de atención a la salud y, sobre todo, a los resultados que dicho proceso genera.
Estas acciones y programas de garantía de calidad deben desarrollarse en varios ámbitos del sistema de salud, desde el servicio clínico individual hasta la red nacional de establecimientos y servicios. Lo ideal es que entre todos ellos haya concordancia y algún grado de articulación; que contribuyan a una cultura de calidad difundida a lo largo y ancho del sistema de salud; y que fortalezcan el ejercicio de la función rectora de las autoridades de salud, que es una de las funciones centrales de los Gobiernos. De hecho, es al propio Estado, y en concreto, a las autoridades de salud, a quienes compete garantizar la calidad de los servicios. De ahí que sea indispensable desarrollar mecanismos permanentes para medir y evaluar (tanto cuantitativa como cualitativamente y desde los puntos de vista de los financiadores, aseguradores, prestadores y usuarios) la calidad de estos programas. Ello implica establecer estándares, tarea que encierra una dimensión técnica (pertinencia, especificidad y sensibilidad) y una dimensión política (aceptabilidad para los distintos actores involucrados).
LA SITUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE CALIDAD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
Según la información contenida en los 20 Perfiles de los Sistemas de Servicios de Salud disponibles en octu-bre de 1999 , la situación de los programas de garantía de la calidad en América Latina y el Caribe no puede considerarse alentadora. En la tercera parte de dichos perfiles se examina la manera en que los procesos de reforma sectorial desarrollados por la mayoría de los países desde comienzos de la pasada década han impulsado mecanismos de acreditación para establecimientos y servicios, de mejoramiento de la calidad (en sus aspectos técnicos y según la percepción de los usuarios), y de evaluación de las tecnologías de salud, todo ello en el contexto de los contenidos de los programas de reforma sectorial y de sus resultados en términos de calidad.
Se proporciona información sobre la calidad o los programas de calidad en las reformas sectoriales de 14 países, aunque en un caso la información no permite afirmar que existe una política para mejorar la calidad. Respecto a las iniciativas orientadas a fomentar la calidad técnica, el análisis de los cinco países con información buena o aceptable revela que en dos de ellos aún no parecen existir mecanismos o instancias para fomentar la calidad de los servicios y que en tres sí hay instancias encargadas y normas nacionales. Las diversas iniciativas de control de calidad abarcan los siguientes aspectos: 1) capacitación del personal en esa área; 2) establecimiento de centros de gestión de calidad; 3) evaluaciones públicas con la participación de los diferentes agentes sociales, y 4) establecimiento de comités para el control de infecciones. En tres países hay actividades que no están bien especificadas.
Según el análisis, solamente un país dispone de pruebas concretas de que la reforma del sector de la salud puede haber contribuido a mejorar la calidad técnica, pues han mejorado por lo menos tres de los cinco indicadores seleccionados: porcentaje de establecimientos del nivel primario con comités de calidad activos; porcentaje de hospitales con comités de calidad activos; disponibilidad de medicamentos esenciales en los distintos niveles de atención; incidencia de infecciones hospitalarias, y porcentaje de pacientes a los que se entrega un informe de alta o asistencia.
Respecto a la calidad percibida, se cuenta con información específica en cuatro países sobre la disponibilidad de encuestas de satisfacción, servicios de atención al paciente y centros de información bilingüe para la población indígena; capacidad para elegir el médico familiar, y establecimiento de sistemas para responder a las quejas de los usuarios.
Según el análisis de los cinco países con información buena o aceptable, tres países parecen disponer de pruebas de que la reforma del sector de la salud puede estar contribuyendo a mejorar la calidad percibida, ya que mejoraron por lo menos cuatro de los seis indicadores seleccionados: posibilidad de que el usuario, independientemente de su capacidad de pago, seleccione al prestador de los servicios de atención primaria; porcentaje de establecimientos con programas activos para mejorar el trato al usuario; porcentaje de establecimientos con procedimientos específicos de orientación al usuario; porcentaje de centros de salud y hospitales que realizan encuestas para explorar la percepción u opinión de los usuarios; comisiones de arbitraje activas, y grado de satisfacción de los usuarios de los servicios de salud.
De 11 países que proporcionaron información sobre la acreditación de los establecimientos y servicios, solamente cuatro parecen tener sistemas de este tipo. En un caso ha habido una propuesta inicial que aún no se ha incorporado al sector de la salud y que todavía no constituye un requisito para contratar a los prestadores de servicios. En dos países aún se están analizando diferentes posibilidades; en otro, el proceso se inició, se detuvo y se relanzó recientemente, y en otros tres países la reforma del sector sanitario no ha impulsado la creación de procedimientos de acreditación o la asignación de instituciones responsables.
Se dispone de información sobre la gestión y evaluación de tecnologías en salud en el caso de 14 países. En seis de ellos no parecen haberse creado procedimientos o instituciones destinadas a estos fines, mientras que en los ocho restantes sí ha habido algún grado de implantación. Tres países cuentan con centros o agencias específicas encargadas de la gestión o evaluación de tecnologías; en un país existen normas sobre la importación y evaluación de tecnologías, y en otros dos existen propuestas iniciales o en fase de diseño. Finalmente, en otro país se han editado guías para la práctica clínica, junto con protocolos y pautas de tratamiento, y el seguro social ha incluido la evaluación de tecnologías entre sus prioridades.
TENDENCIAS REGIONALES EN LOS PROGRAMAS DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN
Los programas en América Latina y el Caribe han mostrado hasta ahora cinco tendencias regionales. La primera consiste en el desarrollo de procesos, con lo cual se pretende llevar a cabo una acción continuada y establecer estrategias integradas, en lugar de promover medidas y acciones aisladas y esporádicas.
La segunda tendencia es el desarrollo de una acción integrada que haga uso combinado y simultáneo de varias de las herramientas de calidad, como se observa claramente en los procesos de mejoramiento continuo. Estos procesos forman parte de los estándares exigidos por Estados Unidos y Canadá.
Como tercera tendencia se observa una mayor orientación hacia los usuarios, tanto en los procesos como en los resultados, con la población y otros actores asumiendo una mayor participación en todo el proceso de gestión de la calidad.
En cuarto lugar, se percibe la tendencia a adoptar una visión sistémica en la cual los hospitales dejan de ser el centro del sistema de salud. El pasado énfasis en los establecimientos se transforma ahora en un interés por el conjunto de la red de servicios.
Como quinta y última tendencia se observa la creciente búsqueda de indicadores de desempeño. Para cuantificar el desempeño y demostrarlo, es preciso contar con sistemas de información adecuados y con indicadores y estándares apropiados.
Señalan las autoridades nacionales que cualquier programa de control de la calidad deberá incluir medidas preventivas y de protección del medio ambiente, las cuales hasta ahora han sido sumamente escasas. Se reconoce, además, que ninguna estrategia es suficiente por sí sola o intrínsecamente superior a otra. De ahí que cada país deba formular la combinación mejor adaptada a sus necesidades.
Además de las tendencias ya mencionadas, los países encaminan sus esfuerzos hacia algunos otros aspectos críticos de los procesos de mejoramiento de la calidad: 1) la defensa del papel de las autoridades de salud como garantes de la calidad de la atención dentro de los procesos de reforma sectorial; 2) la defensa del papel del usuario y de la población como participantes activos en los programas de calidad; 3) la calidad técnica como resultado de las mejoras en la efectividad y utilidad de las prestaciones de salud; 4) la evaluación permanente de los servicios y tecnologías; 5) la elaboración y revisión de los estándares de calidad por consenso; 6) la relación entre la calidad y las formas de pago a los prestadores y los incentivos al desempeño profesional; 7) la medida en que se complementan los esfuerzos de los subsistemas público y privado en pro de la calidad; 8) la importancia de los sistemas de información para fomentar la calidad; y 9) el efecto de las investigaciones sobre la calidad de los servicios de salud. Es muy probable que un esfuerzo sostenido en estas áreas permita a los países mejorar la eficiencia y efectividad de sus servicios de salud.
LOS RETOS FUTUROS
La garantía de calidad de los servicios de salud en América Latina y el Caribe plantea grandes dificultades, tanto para las autoridades de salud como para los otros actores del sector. Al mismo tiempo, ofrece a los países oportunidades interesantes no solamente para establecer alianzas estratégicas entre los diversos organismos, sino también para cooperar con las autoridades de otros países a fin de resolver las nuevas necesidades que surgen al paso (10).
El reto fundamental para las autoridades de salud en los albores del nuevo siglo es garantizar el acceso de toda la población a servicios de calidad cuyo costo pueda ser enfrentado por la sociedad. Para lograrlo, deberán definirse estrategias y acciones claras que integren los intereses de los diversos actores del sector de la salud. Además, resulta conveniente que las autoridades de salud y los otros actores involucrados exploren el tema de la calidad a fin de 1) definir y aclarar el concepto de calidad que se va a adoptar en los programas; 2) estudiar y dar a conocer la situación de la calidad de los servicios de salud en los países; 3) dar prioridad a las acciones que se deben llevar a cabo en el corto y mediano plazo; 4) lograr que las expectativas de los prestadores y de los usuarios sean compatibles con la disponibilidad de los recursos; 5) definir la manera de incorporar al usuario y a la ciudadanía en el proceso; 6) investigar la relación entre el costo y la utilidad de los servicios que se prestan sin atención a la calidad (es decir, el costo real de la falta de calidad); 7) definir los instrumentos ¾certificación, acreditación, licenciamiento, etc.¾ que van a utilizarse y a integrarse dentro de un programa; y 8) prestar atención desde un principio a los aspectos antropológicos y de género.
Las autoridades de salud son las responsables de uniformar los criterios para la implantación del concepto de calidad, los actores que deberán participar, los parámetros que deberán regir, los indicadores y estándares que se utilizarán, y los instrumentos más apropiados y compatibles con el tipo de proceso que se va a desarrollar. En este sentido, puede ser muy útil tener en cuenta cuatro principios básicos a la hora de establecer programas nacionales de garantía de la calidad : 1) que se orienten hacia la satisfacción de las necesidades y expectativas del paciente y de la comunidad servida, o sea, hacia la atención centrada en el paciente.
2) que se concentren en los sistemas y procesos de prestación de servicios
3) que utilicen información para analizar la prestación de servicios y
4) que alienten un enfoque de trabajo en equipo para resolver problemas y mejorar la calidad.
Además, para que un programa de garantía de la calidad dé buenos resultados, debe contar con reglamentos claros que faciliten su adopción y mantenimiento, así como su sostenibilidad financiera (porque se trata de inversiones a largo plazo que permitirán hacer un uso óptimo de los recursos que se utilicen) y social (mediante una amplia participación de los sectores público y privado, universidades, grupos comunitarios y colegios profesionales, entre otros).
Debe contar, asimismo, con un programa de educación para el personal encargado de los programas y el resto del equipo, incluidas las autoridades políticas y gerenciales. Este tipo de programa debe orientarse a mejorar todas las actividades de los servicios ¾aun las que están dirigidas hacia la compra y el mantenimiento de equipos, medicamentos, instalaciones, etc.¾ y no únicamente las que tienen relación directa con el paciente.
ALGUNAS ACTIVIDADES PARA LA COOPERACIÓN INTERNACIONAL
El reto para los organismos internacionales consiste en asumir el papel de un eficiente agente catalizador ¾estratégicamente entrelazado con los procesos de reforma sectorial vigentes¾, lo cual implica desarrollar acciones en varias áreas y siempre dentro del marco de una acción conjunta en la que participen otros actores. Cada vez más, cualquier tipo de cooperación, sea o no reembolsable, lleva implícita (y a veces explícita) la necesidad de contar con programas de calidad. Esta es una tendencia que deberá ser fomentada y reforzada.
Desde el punto de vista de la OPS, los principales retos consisten en cumplir los mandatos de la Cumbre de Presidentes celebrada en Miami, Estados Unidos, en 1994; en cooperar con los países para que se observen los principios de la reforma sectorial, se reorienten los servicios hacia la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, y se desarrollen modelos de atención integral con garantía de la calidad; y en establecer alianzas con otros organismos para mejorar el apoyo a los países en la búsqueda de la calidad.
A continuación se mencionan algunas estrategias nacionales que podrían ser apoyadas por los organismos internacionales:
En relación con las autoridades de salud:
• desarrollo de sistemas para la evaluación de los servicios de salud;
• impulso a la evaluación de las tecnologías de salud antes de su introducción o diseminación en el sistema de salud, así como de aquellas tecnologías que actualmente se usan, donde existan dudas sobre su efectividad;
• inclusión de criterios de calidad en las nuevas formas de pago a los prestadores de servicios;
• estrategias que garanticen la acreditación de los establecimientos y las redes de servicios;
• apoyo a la elaboración de protocolos de atención;
• difusión de la medicina basada en pruebas confirmatorias (evidence-based medicine), y
• apoyo al desarrollo de planes piloto para el continuo mejoramiento de la calidad en los establecimientos y servicios.
En torno a la difusión de experiencias:
• actividades para que se investiguen, estudien y difundan los resultados de los proyectos de garantía y mejoramiento de la calidad que estén en marcha, tanto en el nivel nacional como en el regional;
• establecimiento de un centro de información y análisis regional (Clearinghouse) (12) que sea de utilidad para las autoridades, los financiadores, los prestadores y los usuarios, y
• apoyo al intercambio de experiencias entre países por medio de un programa de visitas recíprocas.
En materia de capacitación:
• desarrollo de seminarios con el personal gerencial, a fin de fomentar el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de la red, dentro del proceso de reforma, y
• desarrollo de programas de educación continua sobre el mantenimiento y mejoramiento de la calidad de los servicios para todo el personal de la red de establecimientos, así como de metodologías para la evaluación de los servicios, con participación de la comunidad.
En torno al desarrollo de alianzas estratégicas:
• Formación de alianzas y mecanismos de coordinación dentro de cada país con el fin de apoyar el desarrollo de procesos para el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud.
El mejorar la calidad de los servicios de salud es un proceso permanente en el que participan distintos actores. Claramente, se trata de un proceso imprescindible para conseguir la mayor equidad y eficiencia de los servicios, meta que representa un perenne desafío para los países y los organismos internacionales.
Anna Gabriela Ross,1 José Luis Zeballos1 y Alberto Infante
RESUMEN
El mejoramiento de la calidad de los servicios básicos de salud, junto con la búsqueda de equidad, eficiencia, sostenibilidad y participación social en la provisión de estos servicios, ha sido uno de los principios rectores de la reforma del sector de la salud desde la I Cumbre de las Américas en 1994. En el presente artículo se presentan algunos conceptos básicos en relación con el tema, se revisa la situación de la calidad en los sistemas y servicios de salud de América Latina y el Caribe, y se analizan las principales tendencias regionales que muestran los programas de garantía de calidad. Por último se recomiendan medidas para mejorar la calidad de manera continua y sostenible.
En la I Cumbre de las Américas celebrada en Miami, Estados Unidos de América, en diciembre de 1994, los Gobiernos de la Región reafirmaron su compromiso de incorporar en sus procesos de reforma del sector de la salud mecanismos para garantizar el acceso equitativo a determinados servicios básicos de salud y de mejorar la calidad de esos servicios. Al año siguiente, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), con la participación del Banco Mundial (BM), del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y de otras agencias internacionales, patrocinó una Reunión Especial sobre Reforma del Sector de la Salud donde se establecieron sus criterios rectores, basados en los principios de equidad, efectividad y calidad, eficiencia, sostenibilidad y participación social (1). Desde entonces, el mejoramiento de la calidad ha sido uno de los objetivos proclamados de las reformas del sector de la salud.
CONCEPTOS BÁSICOS
En términos generales, la calidad puede definirse como el conjunto de características de un bien o servicio que logran satisfacer las necesidades y expectativas del usuario o cliente . Independientemente del enfoque que se adopte, el tema ha venido cobrando creciente importancia, no solo en el sector privado productivo, sino también en los sectores públicos sociales.
En el ámbito de los sistemas y servicios de salud se suele aceptar que la calidad tiene dos grandes dimensiones que están relacionadas, aunque son diferentes: la calidad técnica, que desde la perspectiva de los prestadores busca garantizar la seguridad, efectividad y utilidad de las acciones en pro de la salud, así como la atención oportuna, eficaz y segura de los usuarios de los servicios; y la calidad percibida por los propios usuarios, que toma en cuenta las condiciones materiales, psicológicas, administrativas y éticas en que dichas acciones se desarrollan.
Refiriéndose a la calidad técnica, Avedis Donabedian afirmó que consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología médicas de un modo que rinda los máximos beneficios para la salud, sin aumentar de forma proporcional los riesgos . La calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable entre los riesgos y los beneficios. El modelo conceptual de Donabedian abarca tres aspectos del control de la calidad: estructura, proceso y resultados .
Hasta hace poco, el énfasis se ponía principalmente en la estructura y en los aspectos de regulación, acreditación, certificación y licenciamiento. Sin embargo, en la actualidad los procesos suscitan mayor interés, sobre todo aquellos que se orientan a garantizar la seguridad de las intervenciones tanto médicas como quirúrgicas y a fomentar la evaluación de las tecnologías, el empleo de intervenciones médicas basadas en pruebas confirmatorias, la atención protocolizada, y el empleo de indicadores intermedios que permitan medir el rendimiento de los servicios.
En relación con los resultados, la definición del estado de salud se ha ampliado paulatinamente hasta abarcar el funcionamiento emocional y social del paciente, además de su funcionamiento físico. Se considera importante no solo prolongar la vida, sino también mejorar su calidad, aminorando el dolor y las minusvalías o disfunciones, procurando que el paciente pronto se encuentre en condiciones de regresar al trabajo o de desempeñar actividades sociales y personales útiles, y velando por su bienestar y satisfacción después del tratamiento. Asimismo, cada vez es mayor la atención a los efectos económicos directos e indirectos de todo este proceso.
En lo que respecta a la calidad percibida por el usuario, el interés se ha venido ampliando desde la mera percepción del trato recibido en el momento de la asistencia (que suele investigarse mediante encuestas post-hospitalización), hasta abarcar todos los aspectos del proceso de atención: provisión de información, capacidad de elección, gestión administrativa, hospedaje, continuidad de los cuidados entre niveles de atención, etc. De hecho, la calidad percibida (en su doble dimensión humana y administrativa) figura cada vez más como un factor que afecta y modula notablemente a la calidad técnica, tanto en términos de los procesos como de los resultados.
En los países de la Región, ha habido poca uniformidad en el uso de ciertos conceptos, especialmente el del licenciamiento , que en determinados casos se aplica a los establecimientos y en otros a los recursos humanos. La resultante dificultad de los países para compartir sus experiencias y documentación al respecto ha sido una de las razones por las cuales la OPS, junto con representantes del Programa de Garantía de la Calidad de la Agencia Estadounidense para el Desarrollo Internacional, celebraron en mayo de 1999 un foro con la participación de expertos de América Latina y el Caribe, Canadá y Estados Unidos. Durante esta actividad se examinaron los principales conceptos, se dieron a conocer los programas y las actividades en desarrollo en los países, junto con sus resultados y, finalmente, se emitieron conclusiones y recomendaciones, tanto para los Gobiernos como para los organismos internacionales que se interesan por el tema de la calidad .
La calidad también ha sido asunto prioritario en la iniciativa sobre las Funciones Esenciales de la Salud Pública, desarrollada por la OPS.
Dichas funciones comprenden un conjunto de medidas que el Estado tiene el deber de garantizar a toda la población, como base para mejorar la práctica de la salud pública y fortalecer el liderazgo de la autoridad sanitaria en todos los niveles gubernamentales . En este contexto, se propone incluir los siguientes elementos en la función individual y colectiva denominada
Garantía de la Calidad de los Servicios de Salud:
1) fomentar la existencia de sistemas permanentes de garantía de la calidad y crear un sistema para que los resultados de las evaluaciones efectuadas con ellos puedan monitorearse de forma continua.
2) facilitar el establecimiento de normas aplicables a las características básicas que deben tener los sistemas de garantía de la calidad, y supervisar su cumplimiento por parte de los proveedores de servicios.
3) fomentar un sistema de evaluación de tecnologías de salud que participe en la toma de decisiones de todo el sistema de salud
4) utilizar la metodología científica para evaluar intervenciones de salud de diverso grado de complejidad.
5) usar este sistema para mejorar la calidad de la provisión directa de los servicios de salud.
Históricamente, las acciones en pro de la calidad y los programas responsables de su garantía y mantenimiento se originaron y desarrollaron dentro de los hospitales, y no fue hasta época reciente que se extendieron a los establecimientos del nivel primario y, por último, a los programas del ámbito comunitario. Este sesgo doble ¾más interés en la estructura que en los procesos y los resultados, y mayor concentración en los hospitales que en el nivel primario y en la salud comunitaria¾ ha limitado (y aún limita) los logros de los países en materia de calidad.
No obstante, algunos fenómenos importantes, entre ellos ciertos cambios en la actitud de los usuarios de los servicios ¾quienes son ahora más exigentes y poseen más información¾, la creciente participación de los medios de comunicación, y una mayor conciencia ética por parte de los profesionales, obligan a los Gobiernos a impulsar programas para mejorar continuamente la calidad de los servicios. Estos programas han de orientarse no solo a los aspectos estructurales de los servicios, sino también al proceso de atención a la salud y, sobre todo, a los resultados que dicho proceso genera.
Estas acciones y programas de garantía de calidad deben desarrollarse en varios ámbitos del sistema de salud, desde el servicio clínico individual hasta la red nacional de establecimientos y servicios. Lo ideal es que entre todos ellos haya concordancia y algún grado de articulación; que contribuyan a una cultura de calidad difundida a lo largo y ancho del sistema de salud; y que fortalezcan el ejercicio de la función rectora de las autoridades de salud, que es una de las funciones centrales de los Gobiernos. De hecho, es al propio Estado, y en concreto, a las autoridades de salud, a quienes compete garantizar la calidad de los servicios. De ahí que sea indispensable desarrollar mecanismos permanentes para medir y evaluar (tanto cuantitativa como cualitativamente y desde los puntos de vista de los financiadores, aseguradores, prestadores y usuarios) la calidad de estos programas. Ello implica establecer estándares, tarea que encierra una dimensión técnica (pertinencia, especificidad y sensibilidad) y una dimensión política (aceptabilidad para los distintos actores involucrados).
LA SITUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE CALIDAD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
Según la información contenida en los 20 Perfiles de los Sistemas de Servicios de Salud disponibles en octu-bre de 1999 , la situación de los programas de garantía de la calidad en América Latina y el Caribe no puede considerarse alentadora. En la tercera parte de dichos perfiles se examina la manera en que los procesos de reforma sectorial desarrollados por la mayoría de los países desde comienzos de la pasada década han impulsado mecanismos de acreditación para establecimientos y servicios, de mejoramiento de la calidad (en sus aspectos técnicos y según la percepción de los usuarios), y de evaluación de las tecnologías de salud, todo ello en el contexto de los contenidos de los programas de reforma sectorial y de sus resultados en términos de calidad.
Se proporciona información sobre la calidad o los programas de calidad en las reformas sectoriales de 14 países, aunque en un caso la información no permite afirmar que existe una política para mejorar la calidad. Respecto a las iniciativas orientadas a fomentar la calidad técnica, el análisis de los cinco países con información buena o aceptable revela que en dos de ellos aún no parecen existir mecanismos o instancias para fomentar la calidad de los servicios y que en tres sí hay instancias encargadas y normas nacionales. Las diversas iniciativas de control de calidad abarcan los siguientes aspectos: 1) capacitación del personal en esa área; 2) establecimiento de centros de gestión de calidad; 3) evaluaciones públicas con la participación de los diferentes agentes sociales, y 4) establecimiento de comités para el control de infecciones. En tres países hay actividades que no están bien especificadas.
Según el análisis, solamente un país dispone de pruebas concretas de que la reforma del sector de la salud puede haber contribuido a mejorar la calidad técnica, pues han mejorado por lo menos tres de los cinco indicadores seleccionados: porcentaje de establecimientos del nivel primario con comités de calidad activos; porcentaje de hospitales con comités de calidad activos; disponibilidad de medicamentos esenciales en los distintos niveles de atención; incidencia de infecciones hospitalarias, y porcentaje de pacientes a los que se entrega un informe de alta o asistencia.
Respecto a la calidad percibida, se cuenta con información específica en cuatro países sobre la disponibilidad de encuestas de satisfacción, servicios de atención al paciente y centros de información bilingüe para la población indígena; capacidad para elegir el médico familiar, y establecimiento de sistemas para responder a las quejas de los usuarios.
Según el análisis de los cinco países con información buena o aceptable, tres países parecen disponer de pruebas de que la reforma del sector de la salud puede estar contribuyendo a mejorar la calidad percibida, ya que mejoraron por lo menos cuatro de los seis indicadores seleccionados: posibilidad de que el usuario, independientemente de su capacidad de pago, seleccione al prestador de los servicios de atención primaria; porcentaje de establecimientos con programas activos para mejorar el trato al usuario; porcentaje de establecimientos con procedimientos específicos de orientación al usuario; porcentaje de centros de salud y hospitales que realizan encuestas para explorar la percepción u opinión de los usuarios; comisiones de arbitraje activas, y grado de satisfacción de los usuarios de los servicios de salud.
De 11 países que proporcionaron información sobre la acreditación de los establecimientos y servicios, solamente cuatro parecen tener sistemas de este tipo. En un caso ha habido una propuesta inicial que aún no se ha incorporado al sector de la salud y que todavía no constituye un requisito para contratar a los prestadores de servicios. En dos países aún se están analizando diferentes posibilidades; en otro, el proceso se inició, se detuvo y se relanzó recientemente, y en otros tres países la reforma del sector sanitario no ha impulsado la creación de procedimientos de acreditación o la asignación de instituciones responsables.
Se dispone de información sobre la gestión y evaluación de tecnologías en salud en el caso de 14 países. En seis de ellos no parecen haberse creado procedimientos o instituciones destinadas a estos fines, mientras que en los ocho restantes sí ha habido algún grado de implantación. Tres países cuentan con centros o agencias específicas encargadas de la gestión o evaluación de tecnologías; en un país existen normas sobre la importación y evaluación de tecnologías, y en otros dos existen propuestas iniciales o en fase de diseño. Finalmente, en otro país se han editado guías para la práctica clínica, junto con protocolos y pautas de tratamiento, y el seguro social ha incluido la evaluación de tecnologías entre sus prioridades.
TENDENCIAS REGIONALES EN LOS PROGRAMAS DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN
Los programas en América Latina y el Caribe han mostrado hasta ahora cinco tendencias regionales. La primera consiste en el desarrollo de procesos, con lo cual se pretende llevar a cabo una acción continuada y establecer estrategias integradas, en lugar de promover medidas y acciones aisladas y esporádicas.
La segunda tendencia es el desarrollo de una acción integrada que haga uso combinado y simultáneo de varias de las herramientas de calidad, como se observa claramente en los procesos de mejoramiento continuo. Estos procesos forman parte de los estándares exigidos por Estados Unidos y Canadá.
Como tercera tendencia se observa una mayor orientación hacia los usuarios, tanto en los procesos como en los resultados, con la población y otros actores asumiendo una mayor participación en todo el proceso de gestión de la calidad.
En cuarto lugar, se percibe la tendencia a adoptar una visión sistémica en la cual los hospitales dejan de ser el centro del sistema de salud. El pasado énfasis en los establecimientos se transforma ahora en un interés por el conjunto de la red de servicios.
Como quinta y última tendencia se observa la creciente búsqueda de indicadores de desempeño. Para cuantificar el desempeño y demostrarlo, es preciso contar con sistemas de información adecuados y con indicadores y estándares apropiados.
Señalan las autoridades nacionales que cualquier programa de control de la calidad deberá incluir medidas preventivas y de protección del medio ambiente, las cuales hasta ahora han sido sumamente escasas. Se reconoce, además, que ninguna estrategia es suficiente por sí sola o intrínsecamente superior a otra. De ahí que cada país deba formular la combinación mejor adaptada a sus necesidades.
Además de las tendencias ya mencionadas, los países encaminan sus esfuerzos hacia algunos otros aspectos críticos de los procesos de mejoramiento de la calidad: 1) la defensa del papel de las autoridades de salud como garantes de la calidad de la atención dentro de los procesos de reforma sectorial; 2) la defensa del papel del usuario y de la población como participantes activos en los programas de calidad; 3) la calidad técnica como resultado de las mejoras en la efectividad y utilidad de las prestaciones de salud; 4) la evaluación permanente de los servicios y tecnologías; 5) la elaboración y revisión de los estándares de calidad por consenso; 6) la relación entre la calidad y las formas de pago a los prestadores y los incentivos al desempeño profesional; 7) la medida en que se complementan los esfuerzos de los subsistemas público y privado en pro de la calidad; 8) la importancia de los sistemas de información para fomentar la calidad; y 9) el efecto de las investigaciones sobre la calidad de los servicios de salud. Es muy probable que un esfuerzo sostenido en estas áreas permita a los países mejorar la eficiencia y efectividad de sus servicios de salud.
LOS RETOS FUTUROS
La garantía de calidad de los servicios de salud en América Latina y el Caribe plantea grandes dificultades, tanto para las autoridades de salud como para los otros actores del sector. Al mismo tiempo, ofrece a los países oportunidades interesantes no solamente para establecer alianzas estratégicas entre los diversos organismos, sino también para cooperar con las autoridades de otros países a fin de resolver las nuevas necesidades que surgen al paso (10).
El reto fundamental para las autoridades de salud en los albores del nuevo siglo es garantizar el acceso de toda la población a servicios de calidad cuyo costo pueda ser enfrentado por la sociedad. Para lograrlo, deberán definirse estrategias y acciones claras que integren los intereses de los diversos actores del sector de la salud. Además, resulta conveniente que las autoridades de salud y los otros actores involucrados exploren el tema de la calidad a fin de 1) definir y aclarar el concepto de calidad que se va a adoptar en los programas; 2) estudiar y dar a conocer la situación de la calidad de los servicios de salud en los países; 3) dar prioridad a las acciones que se deben llevar a cabo en el corto y mediano plazo; 4) lograr que las expectativas de los prestadores y de los usuarios sean compatibles con la disponibilidad de los recursos; 5) definir la manera de incorporar al usuario y a la ciudadanía en el proceso; 6) investigar la relación entre el costo y la utilidad de los servicios que se prestan sin atención a la calidad (es decir, el costo real de la falta de calidad); 7) definir los instrumentos ¾certificación, acreditación, licenciamiento, etc.¾ que van a utilizarse y a integrarse dentro de un programa; y 8) prestar atención desde un principio a los aspectos antropológicos y de género.
Las autoridades de salud son las responsables de uniformar los criterios para la implantación del concepto de calidad, los actores que deberán participar, los parámetros que deberán regir, los indicadores y estándares que se utilizarán, y los instrumentos más apropiados y compatibles con el tipo de proceso que se va a desarrollar. En este sentido, puede ser muy útil tener en cuenta cuatro principios básicos a la hora de establecer programas nacionales de garantía de la calidad : 1) que se orienten hacia la satisfacción de las necesidades y expectativas del paciente y de la comunidad servida, o sea, hacia la atención centrada en el paciente.
2) que se concentren en los sistemas y procesos de prestación de servicios
3) que utilicen información para analizar la prestación de servicios y
4) que alienten un enfoque de trabajo en equipo para resolver problemas y mejorar la calidad.
Además, para que un programa de garantía de la calidad dé buenos resultados, debe contar con reglamentos claros que faciliten su adopción y mantenimiento, así como su sostenibilidad financiera (porque se trata de inversiones a largo plazo que permitirán hacer un uso óptimo de los recursos que se utilicen) y social (mediante una amplia participación de los sectores público y privado, universidades, grupos comunitarios y colegios profesionales, entre otros).
Debe contar, asimismo, con un programa de educación para el personal encargado de los programas y el resto del equipo, incluidas las autoridades políticas y gerenciales. Este tipo de programa debe orientarse a mejorar todas las actividades de los servicios ¾aun las que están dirigidas hacia la compra y el mantenimiento de equipos, medicamentos, instalaciones, etc.¾ y no únicamente las que tienen relación directa con el paciente.
ALGUNAS ACTIVIDADES PARA LA COOPERACIÓN INTERNACIONAL
El reto para los organismos internacionales consiste en asumir el papel de un eficiente agente catalizador ¾estratégicamente entrelazado con los procesos de reforma sectorial vigentes¾, lo cual implica desarrollar acciones en varias áreas y siempre dentro del marco de una acción conjunta en la que participen otros actores. Cada vez más, cualquier tipo de cooperación, sea o no reembolsable, lleva implícita (y a veces explícita) la necesidad de contar con programas de calidad. Esta es una tendencia que deberá ser fomentada y reforzada.
Desde el punto de vista de la OPS, los principales retos consisten en cumplir los mandatos de la Cumbre de Presidentes celebrada en Miami, Estados Unidos, en 1994; en cooperar con los países para que se observen los principios de la reforma sectorial, se reorienten los servicios hacia la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, y se desarrollen modelos de atención integral con garantía de la calidad; y en establecer alianzas con otros organismos para mejorar el apoyo a los países en la búsqueda de la calidad.
A continuación se mencionan algunas estrategias nacionales que podrían ser apoyadas por los organismos internacionales:
En relación con las autoridades de salud:
• desarrollo de sistemas para la evaluación de los servicios de salud;
• impulso a la evaluación de las tecnologías de salud antes de su introducción o diseminación en el sistema de salud, así como de aquellas tecnologías que actualmente se usan, donde existan dudas sobre su efectividad;
• inclusión de criterios de calidad en las nuevas formas de pago a los prestadores de servicios;
• estrategias que garanticen la acreditación de los establecimientos y las redes de servicios;
• apoyo a la elaboración de protocolos de atención;
• difusión de la medicina basada en pruebas confirmatorias (evidence-based medicine), y
• apoyo al desarrollo de planes piloto para el continuo mejoramiento de la calidad en los establecimientos y servicios.
En torno a la difusión de experiencias:
• actividades para que se investiguen, estudien y difundan los resultados de los proyectos de garantía y mejoramiento de la calidad que estén en marcha, tanto en el nivel nacional como en el regional;
• establecimiento de un centro de información y análisis regional (Clearinghouse) (12) que sea de utilidad para las autoridades, los financiadores, los prestadores y los usuarios, y
• apoyo al intercambio de experiencias entre países por medio de un programa de visitas recíprocas.
En materia de capacitación:
• desarrollo de seminarios con el personal gerencial, a fin de fomentar el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de la red, dentro del proceso de reforma, y
• desarrollo de programas de educación continua sobre el mantenimiento y mejoramiento de la calidad de los servicios para todo el personal de la red de establecimientos, así como de metodologías para la evaluación de los servicios, con participación de la comunidad.
En torno al desarrollo de alianzas estratégicas:
• Formación de alianzas y mecanismos de coordinación dentro de cada país con el fin de apoyar el desarrollo de procesos para el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud.
El mejorar la calidad de los servicios de salud es un proceso permanente en el que participan distintos actores. Claramente, se trata de un proceso imprescindible para conseguir la mayor equidad y eficiencia de los servicios, meta que representa un perenne desafío para los países y los organismos internacionales.
Calidad en salud pública
Joan Guix Oliver
Unidad de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Rovira i Virgili, Reus, Tarragona, España;
Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España.
Resumen
A partir de la definición de los conceptos de calidad y de salud pública, y de la consideración de las organizaciones de salud pública como organizaciones de servicios, se plantea la conveniencia de poder llegar a establecer un modelo de referencia de calidad en salud pública basado en criterios objetivos, indicadores y estándares. Se revisan los 2 principales modelos de gestión de la calidad en el terreno de las organizaciones de servicios, ISO 9001-2000 y EFQM, y se contrastan sus ventajas y desventajas en lo referente a su aplicación en los servicios de salud pública. A partir de la definición del Institute of Medicine de las funciones en salud pública, seguimos los planteamientos del estudio Delphi de la OMS y del modelo APEX PH (Assesstment Protocol fo Excellence in Public Health). Se describe y propone el Proyecto Nacional de Medición de Estándares y Desempeño de la Salud Pública (NPHPSP) planteado por los Centers for Disease Control como modelo de referencia para la gestión y la mejora de la calidad en las organizaciones de salud pública. Por último, se concluye que la aprobación de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, con el planteamiento de las 8 principales prestaciones en salud que debe prestar el Sistema Nacional de Salud, permitiría una adaptación a nuestro contexto del modelo NPHSPS como herramienta de gestión de la calidad de los servicios de salud pública españoles.
Palabras clave: Calidad. Servicios de salud pública. Funciones en salud pública.
Correspondencia: Dr. J. Guix Oliver.
Agència de Salut Pública de Barcelona.
Pça de Lesseps, 1. 08023 Barcelona. España.
Correo electrónico: jguix@aspb.es
Recibido: 9 de noviembre de 2004. Aceptado: 2 de marzo de 2005.
Introducción
La calidad es definida por el Diccionario de la Lengua Española como «la propiedad o conjunto de propiedades inherente a una cosa que permite apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie»
1. Definiciones de calidad más próximas al mundo de la gestión consideran la calidad como el «conjunto de propiedades y características de un producto o servicio que le confieren su aptitud para satisfacer unas necesidades expresadas o implícitas»
2, o también como «el grado en que un producto cumple con las especificaciones técnicas establecidas cuando fue diseñado». Así pues, hablar de calidad implica el conocimiento de unas necesidades, la presencia de un modelo de referencia con el cual comparar nuestra realidad y conseguir, mediante esta realidad, la satisfacción de las necesidades y expectativas del cliente.
Un elemento más que se debe añadir es que la calidad de un producto o de un servicio no está predeterminada por la fatalidad, sino que puede ser programada, medida y mejorada. En consecuencia, la calidad puede ser gestionada.
El planteamiento de la calidad, según las anteriores definiciones, aplicado al terreno industrial es ya clásico, después de haber recibido un gran empuje en el Reino Unido y Estados Unidos durante la Segunda Guerra Mundial y, posteriormente, con la irrupción de la industria japonesa en los países occidentales. En el terreno sanitario, el concepto de la calidad de la asistencia sanitaria, tal como lo entendemos en la actualidad, empezó a ser aplicado, hacia los años cincuenta, también en Estados Unidos. La aparición, en 1951, de la Joint Commision on Acreditation of Hospitals con un primer planteamiento de parámetros «de calidad» que debían cumplir los hospitales para ser acreditados (condición indispensable hacia la década de 1960 para poder establecer contratos con la seguridad social norteamericana) y el histórico artículo de Avedis Donabedian en el que se planteaban los principios de la calidad asistencial según criterios de estructura, proceso y resultados, publicado el año 1966, dan cuenta de la naturaleza de los sistemas de calidad aplicados a la asistencia sanitaria. Estos sistemas de calidad forman ya parte del panorama del mundo de la gestión sanitaria, con aportaciones normativas de las diversas administraciones públicas frecuentemente basadas en modelos de calidad, tales como ISO6, EFQM7,8, o los nuevos criterios de acreditación aplicados a cada uno de los distintos niveles asistenciales de la misma Joint Commision.
No obstante, el terreno de la salud pública ha permanecido notablemente al margen de este proceso. Quizá sus íntimas ligaduras con la Administración Pública, lo cual implica la ausencia de competencia, o la falta del concepto de servicio prestado a clientes, a los ciudadanos, ha comportado que los intentos de definir la calidad como un concepto aplicado a la salud pública, en el sentido antes citado, hayan sido escasos.
Por otra parte, las definiciones clásicas del concepto «salud pública» son escasamente operativas. No obstante, la definición enunciada por la NHS Task Force, según la ya clásica definición de Acheson, nos permite una adecuada aproximación práctica: «La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida, mejorar, proteger y promocionar la salud y el bienestar mediante los esfuerzos organizados de la sociedad. Estos esfuerzos deben abordar tanto las políticas de salud y las causas últimas de la salud y la enfermedad como la provisión de servicios sanitarios efectivos. La salud pública trabaja con alianzas que cruzan disciplinas, profesiones y organizaciones, y explota esta diversidad mediante la colaboración, para suministrar en todas las áreas con impacto en la salud y el bienestar de las poblaciones, políticas basadas en la evidencia y la investigación». En este artículo entenderemos la salud pública no como un ámbito del conocimiento, sino de la praxis.
Otro elemento esencial para el abordaje que pretendemos consiste en la visión de las organizaciones de salud pública, generalmente vinculadas a la Administración, como organizaciones de servicios , entendiendo como servicio las actividades que producen un valor económico sin producir bienes materiales y como una organización de servicios cuya oferta está dominada por intangibles y cuya utilidad radica, principalmente, en la resolución de las necesidades de los clientes o los cambios que se operan en ellos.
Como toda organización de servicios, las organizaciones de salud pública presentan una serie de características definitorias: intangibilidad y heterogeneidad de su producción, participación del cliente en su producción y generación contemporánea con su consumo, lo que ha llevado a acuñar el concepto de servucción (servicio-producción).
Para que un servicio tenga la calidad adecuada debe satisfacer las necesidades y las expectativas del cliente receptor.
Zeithaml et al, mediante un amplio estudio entre empresas de servicios, definieron como atributos característicos de este tipo de organizaciones, valorables por el cliente :
la efectividad
la eficiencia
la adecuación,
la calidad científico-técnica
la satisfacción, la continuidad
la capacidad de respuesta
la flexibilidad,
la aceptabilidad
la equidad
la participación
la ética
la credibilidad
la seguridad
la confianza.
Mediante el análisis factorial, dichos autores pudieron reducir todos los atributos anteriormente mencionados a 5 fundamentales con gran capacidad de influencia en la satisfacción de los clientes: tangibilidad de las estructuras de prestación de los servicios, fiabilidad, respuesta, seguridad y empatía.
En nuestro contexto, las organizaciones de salud pública son organizaciones de servicios públicos, es decir, organizaciones estables que realizan una prestación, bajo un régimen jurídico especial, como respuesta a la presencia de una necesidad pública que se debe satisfacer. Añadamos a ello que la actuación de las organizaciones de salud pública comporta con frecuencia la función de autoridad.
Pretendemos realizar una breve descripción de los principales y posibles modelos de gestión de la calidad potencialmente aplicables al terreno de los servicios de salud pública para, finalmente, proponer uno de ellos sobre la base de sus características.
Un modelo de evaluación de la calidad para la salud pública
A partir de todo lo anteriormente mencionado, y para poder realizar una aproximación a la definición de la calidad en el terreno de la salud pública, será imprescindible establecer un modelo con el que compararse, escoger unas dimensiones (conjuntos de componentes) para valorar y definir unos criterios (condición que debe cumplir la práctica para ser considerada de calidad), tanto estructurales como de proceso y resultados, así como unos indicadores, unos valores estándares (de referencia) y unos valores índice (valores existentes en un momento dado). Todo ello no puede ser fruto de la especulación, sino que debe estar construido sobre fuertes cimientos. Estamos hablando de la salud pública basada en la evidencia, definida como «un intento en el terreno de la salud pública en el cual se produce un informado, explícito y juicioso uso de la evidencia, derivado del uso de diversos métodos de investigación y evaluación científicos y de las ciencias sociales»
Necesitamos un modelo explícito, estructurado, validado, reconocido, con amplia experiencia en su aplicación práctica y, en la medida de lo posible, con una vigencia y un prestigio internacionales. Por nuestra parte, además, creemos que si el diagnóstico de calidad ha de tener una proyección estratégica, el modelo no debe ser de mínimos, sino un modelo de excelencia.
Son menos los modelos que cumplen estos requerimientos, y entre ellos mencionaremos sólo 2, ampliamente aplicados en el sector de los servicios sanitarios: el modelo de certificación ISO 9000 y el modelo europeo de excelencia (EFQM).
La certificación ISO 90006 da fe de que una empresa, producto o servicio cumple con los requisitos de una norma o especificación técnica concreta, tiene validez temporal y es emitida por un organismo certificador reconocido internacionalmente. Está encaminada a dar soluciones a situaciones repetitivas y sistemáticas, y consiste en la elaboración, difusión y aplicación de normas estandarizadas. No garantiza de manera ineludible la adecuación técnica ni tiene especialmente en cuenta el carácter de servicio que tiene la salud pública. El modelo ISO está enfocado hacia la garantía de la calidad y toma como punto de partida, para el diseño y la elaboración del servicio, las demandas del consumidor. Tal como ya hemos mencionado, en salud pública no sólo es necesaria la satisfacción del usuario (calidad percibida), sino que hay que garantizar que el conocimiento científico se aplica de manera correcta (calidad científico-técnica). Ciertamente, muchas de las actividades propias de los servicios de salud pública, como las inspecciones o la actividad de laboratorio, son estandarizables y, por tanto, ISO puede ser, y es, una muy buena alternativa para su garantía de calidad. ISO 9001-2000 se basa en un modelo de organización por procesos y se sustenta en la documentación de todas las acciones realizadas en el seno de la organización dirigidas hacia la elaboración de un producto o servicio determinado, y está construido por una estructura en la que se incluyen 4 requisitos: responsabilidad de la dirección, gestión de los recursos, realización del producto o servicio, y medida, análisis y mejora.
Un segundo modelo, el de la European Foundation for Quality Management (EFQM), nace en 1988 de la mano de 14 de las más importantes empresas europeas, industriales y de servicios, para potenciar la obtención de ventajas competitivas para Europa a partir de la aplicación de la gestión total de la calidad (TQM). De aquí surge el Modelo Europeo de Gestión de la Calidad y en 1991 se convoca el Premio Europeo a la Calidad, inspirado en los premios Deming (Japón) o Baldrige (Estados Unidos), como herramienta de reconocimiento de la gestión basada en la calidad total y enfocada hacia la excelencia.
En 1999 se produjo un cambio importante en la estructura del modelo y se dio mayor énfasis a las alianzas estratégicas, planteando una nueva matriz de puntuación denominada RADAR (resultados, enfoque, despliegue, evaluación y revisión), más próxima conceptualmente a la clásica metodología PDCA (plan, do, check, action) esbozada por Dever y que se ha convertido en la base de la mejora de la calidad.
El Modelo Europeo se basa en un principio del tipo «si hacemos las cosas correctamente y de forma inspirada en la filosofía de la calidad total obtendremos resultados satisfactorios, tanto9 9criterios, 5 considerados como «agentes» y 4 como «resultados» y formulan una premisa basada en dicha estructura:
«La satisfacción del cliente, la satisfacción de los empleados y el impacto en la sociedad se consiguen mediante el liderazgo en política y estrategia, gestión del personal, recursos y procesos, que llevan finalmente a la excelencia en los resultados empresariales»
Como marco práctico para la concesión del Premio Europeo de la Calidad, cada uno de estos criterios tiene una ponderación específica. El cumplimiento parcial o total de estos criterios y de sus correspondientes subcriterios , implica una puntuación determinada, de acuerdo con el peso especifico de cada uno de ellos, hasta una puntuación máxima teóricamente posible de 1.000 puntos, de los cuales 500 podrían corresponder a los criterios «agentes» y 500 a los criterios «resultados». Las organizaciones que hasta el momento han obtenido el Premio Europeo no han superado los 800 puntos en total.
El diagnóstico basado en modelo EFQM tiene distintas posibilidades y todas ellas, a excepción de la presentación formal al Premio, se basan en la autoevaluación, lo cual posibilita un alto grado de participación e implicación por parte de los profesionales.
En resumen, el Modelo Europeo es un muy buen modelo de referencia, especialmente para los aspectos organizativos y de impacto empresarial. No obstante, los aspectos estrictamente técnicos, no empresariales, son de difícil plasmación en el modelo, lo cual, a nuestro juicio, hace que no resulte por sí mismo, en su forma actual, totalmente adecuado para la evaluación de la calidad en el campo de la salud pública.
A partir de las definiciones mencionadas con anterioridad es francamente difícil deducir un modelo concreto y aplicable en la práctica en el terreno de la salud pública. En ambos modelos no está definido qué debe hacer un servicio de salud pública para cumplir con su misión. Ambos parten de una definición previa, implícita, por parte de la organización de cuáles deben ser sus productos o servicios para cumplir con su misión. Es necesaria una mayor concreción, lo que implica un proceso previo de amplia discusión y consenso. Es imprescindible un marco de acuerdo sobre qué debe hacer un servicio de salud pública. Sin embargo, no estamos sobre tierra virgen.
Ya en 1988, el Institute of Medicine definió las denominadas funciones de salud pública, entendidas como conjunto de actuaciones que deben ser realizadas con fines concretos, necesarios para la obtención del objetivo central, que es asimismo la finalidad de la salud pública, es decir, mejorar la salud de las poblaciones. Estas funciones son tres: evaluación, desarrollo de políticas y aseguramiento.
Obviamente, el grado de definición es aún insuficiente para nuestro objetivo, pero significa el punto de partida de diversas experiencias al respecto. Fue a partir de este planteamiento inicial que, en 1996, un grupo representativo del salubristas españoles realizó una primera propuesta concreta19 basada en nuestra propia realidad, que se concretó en el enunciado de 17 funciones concretas de salud pública, a partir de la interpretación, en clave local, de las 3 funciones de salud pública del Institute of Medicine mencionadas con anterioridad.
El estudio Delphi de 1997, realizado por la OMS20 y, en el mismo año, el US Departement of Health and Human Services plantean, cada uno por su lado, una nueva visión. Asimismo, diversas experiencias y aplicaciones ven la luz. California experimenta un modelo de estándares propios21, así como también lo hacen Washington22, Chicago23, la Escuela de Salud Pública de Illinois24,25, el Programa de Acreditación para servicios locales de salud pública de Michigan26 o la Faculty of Public Health Medicine del Reino Unido27,28, entre otros.
La propuesta APEX PH (Assessment Protocol for Excellence in Public Health) de la NACCHO (National Association of County and City Health Officials), iniciada en 1987 y publicada en 1991, implica una nueva visión. Consiste en un proceso voluntario de autoevaluación de las organizaciones locales de salud pública respecto de su capacidad organizativa y del trabajo realizado junto con la comunidad para valorar y mejorar el estado de salud de los ciudadanos.
Una propuesta concreta: el Proyecto Nacional de Medición de Estándares y Desempeño de la Salud Pública (NPHPSP)
N o obstante, el Proyecto Nacional de Medición de Estándares y Desempeño de la Salud Pública en Estados Unidos (NPHPSP)20,35-38, iniciado en 1994 como una consecuencia del anterior, es el que más se aproxima a nuestras necesidades de definición de dimensiones y criterios para la práctica de la salud pública. La Organización Panamericana de la Salud planteó una adaptación a sus necesidades, ampliamente validada y aplicada20,39.
El NPHPSP define 6 objetivos en salud pública: a) prevención de epidemias y propagación de enfermedades; b) protección frente a los daños ambientales; c) prevención de daños; d) promoción y fomento de conductas saludables; e) respuesta a desastres y asistencia a comunidades damnificadas, y f) garantía de calidad y accesibilidad a los servicios de salud.
El proyecto del NPHPSP de los Centres for Disease Control (CDC) ofrece, ya en el momento actual, una potente herramienta ampliamente validada y ensayada40-44, al plantear un modelo (estándar) con el que poder compararse a partir de criterios, subcriterios e indicadores concretos, y con puntuaciones respecto al grado de cumplimiento que la organización de salud pública evaluada alcanza en cada uno de ellos. Todo ello de forma específica para servicios de salud pública estatales y locales, así como un clarificador glosario que permite definir y comprender unívocamente cada uno de los términos utilizados .
Cada uno de estos criterios específicos es evaluado con 4 valores (respuestas) posibles: «sí» (nivel de cumplimiento entre el 75 y el 100%); «parcialmente alto» (cumplimiento entre el 51 y el 75%), «parcialmente bajo» (cumplimiento entre el 26 y el 50%), o «no» (cumplimento < 25%). Podemos, por tanto, objetivar y dimensionar hasta qué punto nuestra organización está próxima o alejada de los estándares establecidos. Obviamente, la aplicación de esta herramienta en una realidad concreta nos permite detectar y ponderar fortalezas y debilidades de nuestro sistema u organización de salud pública, así como plantear objetivos concretos de mejora, para la plasmación de los cuales los modelos ISO 9001-2000 o EFQM pueden ser herramientas adecuadas.
En este contexto, el Parlamento español aprobó la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud45, que aporta notables avances en el terreno que nos ocupa: la calidad y la salud pública. La Ley de Cohesión y Calidad define las principales prestaciones de los servicios de salud pública, equiparables a las funciones antes mencionadas: a) información y vigilancia epidemiológica; b) protección de la salud; c) promoción de la salud; d) prevención de las enfermedades; e) vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados de la importación, exportación o tránsito de mercancías y del tráfico internacional de viajeros; f) evaluación, prevención y control de los efectos de los factores ambientales sobre la salud humana; g) promoción y protección de la salud laboral, y h) promoción de la seguridad alimentaria. Además, establece un marco específico para la evaluación y la mejora de la calidad del sistema sanitario basado en normas de calidad y seguridad e indicadores, entre otros.
Si somos capaces de amalgamar lo ya avanzado en las experiencias anteriormente mencionadas con este encargo formal de la Administración, no estamos muy lejos de contar con el instrumento que salubristas y ciudadanos necesitamos para poder objetivizar y, por tanto, mejorar los niveles de calidad de nuestro sistema y organizaciones de salud pública.
Joan Guix Oliver
Unidad de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Rovira i Virgili, Reus, Tarragona, España;
Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España.
Resumen
A partir de la definición de los conceptos de calidad y de salud pública, y de la consideración de las organizaciones de salud pública como organizaciones de servicios, se plantea la conveniencia de poder llegar a establecer un modelo de referencia de calidad en salud pública basado en criterios objetivos, indicadores y estándares. Se revisan los 2 principales modelos de gestión de la calidad en el terreno de las organizaciones de servicios, ISO 9001-2000 y EFQM, y se contrastan sus ventajas y desventajas en lo referente a su aplicación en los servicios de salud pública. A partir de la definición del Institute of Medicine de las funciones en salud pública, seguimos los planteamientos del estudio Delphi de la OMS y del modelo APEX PH (Assesstment Protocol fo Excellence in Public Health). Se describe y propone el Proyecto Nacional de Medición de Estándares y Desempeño de la Salud Pública (NPHPSP) planteado por los Centers for Disease Control como modelo de referencia para la gestión y la mejora de la calidad en las organizaciones de salud pública. Por último, se concluye que la aprobación de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, con el planteamiento de las 8 principales prestaciones en salud que debe prestar el Sistema Nacional de Salud, permitiría una adaptación a nuestro contexto del modelo NPHSPS como herramienta de gestión de la calidad de los servicios de salud pública españoles.
Palabras clave: Calidad. Servicios de salud pública. Funciones en salud pública.
Correspondencia: Dr. J. Guix Oliver.
Agència de Salut Pública de Barcelona.
Pça de Lesseps, 1. 08023 Barcelona. España.
Correo electrónico: jguix@aspb.es
Recibido: 9 de noviembre de 2004. Aceptado: 2 de marzo de 2005.
Introducción
La calidad es definida por el Diccionario de la Lengua Española como «la propiedad o conjunto de propiedades inherente a una cosa que permite apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie»
1. Definiciones de calidad más próximas al mundo de la gestión consideran la calidad como el «conjunto de propiedades y características de un producto o servicio que le confieren su aptitud para satisfacer unas necesidades expresadas o implícitas»
2, o también como «el grado en que un producto cumple con las especificaciones técnicas establecidas cuando fue diseñado». Así pues, hablar de calidad implica el conocimiento de unas necesidades, la presencia de un modelo de referencia con el cual comparar nuestra realidad y conseguir, mediante esta realidad, la satisfacción de las necesidades y expectativas del cliente.
Un elemento más que se debe añadir es que la calidad de un producto o de un servicio no está predeterminada por la fatalidad, sino que puede ser programada, medida y mejorada. En consecuencia, la calidad puede ser gestionada.
El planteamiento de la calidad, según las anteriores definiciones, aplicado al terreno industrial es ya clásico, después de haber recibido un gran empuje en el Reino Unido y Estados Unidos durante la Segunda Guerra Mundial y, posteriormente, con la irrupción de la industria japonesa en los países occidentales. En el terreno sanitario, el concepto de la calidad de la asistencia sanitaria, tal como lo entendemos en la actualidad, empezó a ser aplicado, hacia los años cincuenta, también en Estados Unidos. La aparición, en 1951, de la Joint Commision on Acreditation of Hospitals con un primer planteamiento de parámetros «de calidad» que debían cumplir los hospitales para ser acreditados (condición indispensable hacia la década de 1960 para poder establecer contratos con la seguridad social norteamericana) y el histórico artículo de Avedis Donabedian en el que se planteaban los principios de la calidad asistencial según criterios de estructura, proceso y resultados, publicado el año 1966, dan cuenta de la naturaleza de los sistemas de calidad aplicados a la asistencia sanitaria. Estos sistemas de calidad forman ya parte del panorama del mundo de la gestión sanitaria, con aportaciones normativas de las diversas administraciones públicas frecuentemente basadas en modelos de calidad, tales como ISO6, EFQM7,8, o los nuevos criterios de acreditación aplicados a cada uno de los distintos niveles asistenciales de la misma Joint Commision.
No obstante, el terreno de la salud pública ha permanecido notablemente al margen de este proceso. Quizá sus íntimas ligaduras con la Administración Pública, lo cual implica la ausencia de competencia, o la falta del concepto de servicio prestado a clientes, a los ciudadanos, ha comportado que los intentos de definir la calidad como un concepto aplicado a la salud pública, en el sentido antes citado, hayan sido escasos.
Por otra parte, las definiciones clásicas del concepto «salud pública» son escasamente operativas. No obstante, la definición enunciada por la NHS Task Force, según la ya clásica definición de Acheson, nos permite una adecuada aproximación práctica: «La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida, mejorar, proteger y promocionar la salud y el bienestar mediante los esfuerzos organizados de la sociedad. Estos esfuerzos deben abordar tanto las políticas de salud y las causas últimas de la salud y la enfermedad como la provisión de servicios sanitarios efectivos. La salud pública trabaja con alianzas que cruzan disciplinas, profesiones y organizaciones, y explota esta diversidad mediante la colaboración, para suministrar en todas las áreas con impacto en la salud y el bienestar de las poblaciones, políticas basadas en la evidencia y la investigación». En este artículo entenderemos la salud pública no como un ámbito del conocimiento, sino de la praxis.
Otro elemento esencial para el abordaje que pretendemos consiste en la visión de las organizaciones de salud pública, generalmente vinculadas a la Administración, como organizaciones de servicios , entendiendo como servicio las actividades que producen un valor económico sin producir bienes materiales y como una organización de servicios cuya oferta está dominada por intangibles y cuya utilidad radica, principalmente, en la resolución de las necesidades de los clientes o los cambios que se operan en ellos.
Como toda organización de servicios, las organizaciones de salud pública presentan una serie de características definitorias: intangibilidad y heterogeneidad de su producción, participación del cliente en su producción y generación contemporánea con su consumo, lo que ha llevado a acuñar el concepto de servucción (servicio-producción).
Para que un servicio tenga la calidad adecuada debe satisfacer las necesidades y las expectativas del cliente receptor.
Zeithaml et al, mediante un amplio estudio entre empresas de servicios, definieron como atributos característicos de este tipo de organizaciones, valorables por el cliente :
la efectividad
la eficiencia
la adecuación,
la calidad científico-técnica
la satisfacción, la continuidad
la capacidad de respuesta
la flexibilidad,
la aceptabilidad
la equidad
la participación
la ética
la credibilidad
la seguridad
la confianza.
Mediante el análisis factorial, dichos autores pudieron reducir todos los atributos anteriormente mencionados a 5 fundamentales con gran capacidad de influencia en la satisfacción de los clientes: tangibilidad de las estructuras de prestación de los servicios, fiabilidad, respuesta, seguridad y empatía.
En nuestro contexto, las organizaciones de salud pública son organizaciones de servicios públicos, es decir, organizaciones estables que realizan una prestación, bajo un régimen jurídico especial, como respuesta a la presencia de una necesidad pública que se debe satisfacer. Añadamos a ello que la actuación de las organizaciones de salud pública comporta con frecuencia la función de autoridad.
Pretendemos realizar una breve descripción de los principales y posibles modelos de gestión de la calidad potencialmente aplicables al terreno de los servicios de salud pública para, finalmente, proponer uno de ellos sobre la base de sus características.
Un modelo de evaluación de la calidad para la salud pública
A partir de todo lo anteriormente mencionado, y para poder realizar una aproximación a la definición de la calidad en el terreno de la salud pública, será imprescindible establecer un modelo con el que compararse, escoger unas dimensiones (conjuntos de componentes) para valorar y definir unos criterios (condición que debe cumplir la práctica para ser considerada de calidad), tanto estructurales como de proceso y resultados, así como unos indicadores, unos valores estándares (de referencia) y unos valores índice (valores existentes en un momento dado). Todo ello no puede ser fruto de la especulación, sino que debe estar construido sobre fuertes cimientos. Estamos hablando de la salud pública basada en la evidencia, definida como «un intento en el terreno de la salud pública en el cual se produce un informado, explícito y juicioso uso de la evidencia, derivado del uso de diversos métodos de investigación y evaluación científicos y de las ciencias sociales»
Necesitamos un modelo explícito, estructurado, validado, reconocido, con amplia experiencia en su aplicación práctica y, en la medida de lo posible, con una vigencia y un prestigio internacionales. Por nuestra parte, además, creemos que si el diagnóstico de calidad ha de tener una proyección estratégica, el modelo no debe ser de mínimos, sino un modelo de excelencia.
Son menos los modelos que cumplen estos requerimientos, y entre ellos mencionaremos sólo 2, ampliamente aplicados en el sector de los servicios sanitarios: el modelo de certificación ISO 9000 y el modelo europeo de excelencia (EFQM).
La certificación ISO 90006 da fe de que una empresa, producto o servicio cumple con los requisitos de una norma o especificación técnica concreta, tiene validez temporal y es emitida por un organismo certificador reconocido internacionalmente. Está encaminada a dar soluciones a situaciones repetitivas y sistemáticas, y consiste en la elaboración, difusión y aplicación de normas estandarizadas. No garantiza de manera ineludible la adecuación técnica ni tiene especialmente en cuenta el carácter de servicio que tiene la salud pública. El modelo ISO está enfocado hacia la garantía de la calidad y toma como punto de partida, para el diseño y la elaboración del servicio, las demandas del consumidor. Tal como ya hemos mencionado, en salud pública no sólo es necesaria la satisfacción del usuario (calidad percibida), sino que hay que garantizar que el conocimiento científico se aplica de manera correcta (calidad científico-técnica). Ciertamente, muchas de las actividades propias de los servicios de salud pública, como las inspecciones o la actividad de laboratorio, son estandarizables y, por tanto, ISO puede ser, y es, una muy buena alternativa para su garantía de calidad. ISO 9001-2000 se basa en un modelo de organización por procesos y se sustenta en la documentación de todas las acciones realizadas en el seno de la organización dirigidas hacia la elaboración de un producto o servicio determinado, y está construido por una estructura en la que se incluyen 4 requisitos: responsabilidad de la dirección, gestión de los recursos, realización del producto o servicio, y medida, análisis y mejora.
Un segundo modelo, el de la European Foundation for Quality Management (EFQM), nace en 1988 de la mano de 14 de las más importantes empresas europeas, industriales y de servicios, para potenciar la obtención de ventajas competitivas para Europa a partir de la aplicación de la gestión total de la calidad (TQM). De aquí surge el Modelo Europeo de Gestión de la Calidad y en 1991 se convoca el Premio Europeo a la Calidad, inspirado en los premios Deming (Japón) o Baldrige (Estados Unidos), como herramienta de reconocimiento de la gestión basada en la calidad total y enfocada hacia la excelencia.
En 1999 se produjo un cambio importante en la estructura del modelo y se dio mayor énfasis a las alianzas estratégicas, planteando una nueva matriz de puntuación denominada RADAR (resultados, enfoque, despliegue, evaluación y revisión), más próxima conceptualmente a la clásica metodología PDCA (plan, do, check, action) esbozada por Dever y que se ha convertido en la base de la mejora de la calidad.
El Modelo Europeo se basa en un principio del tipo «si hacemos las cosas correctamente y de forma inspirada en la filosofía de la calidad total obtendremos resultados satisfactorios, tanto9 9criterios, 5 considerados como «agentes» y 4 como «resultados» y formulan una premisa basada en dicha estructura:
«La satisfacción del cliente, la satisfacción de los empleados y el impacto en la sociedad se consiguen mediante el liderazgo en política y estrategia, gestión del personal, recursos y procesos, que llevan finalmente a la excelencia en los resultados empresariales»
Como marco práctico para la concesión del Premio Europeo de la Calidad, cada uno de estos criterios tiene una ponderación específica. El cumplimiento parcial o total de estos criterios y de sus correspondientes subcriterios , implica una puntuación determinada, de acuerdo con el peso especifico de cada uno de ellos, hasta una puntuación máxima teóricamente posible de 1.000 puntos, de los cuales 500 podrían corresponder a los criterios «agentes» y 500 a los criterios «resultados». Las organizaciones que hasta el momento han obtenido el Premio Europeo no han superado los 800 puntos en total.
El diagnóstico basado en modelo EFQM tiene distintas posibilidades y todas ellas, a excepción de la presentación formal al Premio, se basan en la autoevaluación, lo cual posibilita un alto grado de participación e implicación por parte de los profesionales.
En resumen, el Modelo Europeo es un muy buen modelo de referencia, especialmente para los aspectos organizativos y de impacto empresarial. No obstante, los aspectos estrictamente técnicos, no empresariales, son de difícil plasmación en el modelo, lo cual, a nuestro juicio, hace que no resulte por sí mismo, en su forma actual, totalmente adecuado para la evaluación de la calidad en el campo de la salud pública.
A partir de las definiciones mencionadas con anterioridad es francamente difícil deducir un modelo concreto y aplicable en la práctica en el terreno de la salud pública. En ambos modelos no está definido qué debe hacer un servicio de salud pública para cumplir con su misión. Ambos parten de una definición previa, implícita, por parte de la organización de cuáles deben ser sus productos o servicios para cumplir con su misión. Es necesaria una mayor concreción, lo que implica un proceso previo de amplia discusión y consenso. Es imprescindible un marco de acuerdo sobre qué debe hacer un servicio de salud pública. Sin embargo, no estamos sobre tierra virgen.
Ya en 1988, el Institute of Medicine definió las denominadas funciones de salud pública, entendidas como conjunto de actuaciones que deben ser realizadas con fines concretos, necesarios para la obtención del objetivo central, que es asimismo la finalidad de la salud pública, es decir, mejorar la salud de las poblaciones. Estas funciones son tres: evaluación, desarrollo de políticas y aseguramiento.
Obviamente, el grado de definición es aún insuficiente para nuestro objetivo, pero significa el punto de partida de diversas experiencias al respecto. Fue a partir de este planteamiento inicial que, en 1996, un grupo representativo del salubristas españoles realizó una primera propuesta concreta19 basada en nuestra propia realidad, que se concretó en el enunciado de 17 funciones concretas de salud pública, a partir de la interpretación, en clave local, de las 3 funciones de salud pública del Institute of Medicine mencionadas con anterioridad.
El estudio Delphi de 1997, realizado por la OMS20 y, en el mismo año, el US Departement of Health and Human Services plantean, cada uno por su lado, una nueva visión. Asimismo, diversas experiencias y aplicaciones ven la luz. California experimenta un modelo de estándares propios21, así como también lo hacen Washington22, Chicago23, la Escuela de Salud Pública de Illinois24,25, el Programa de Acreditación para servicios locales de salud pública de Michigan26 o la Faculty of Public Health Medicine del Reino Unido27,28, entre otros.
La propuesta APEX PH (Assessment Protocol for Excellence in Public Health) de la NACCHO (National Association of County and City Health Officials), iniciada en 1987 y publicada en 1991, implica una nueva visión. Consiste en un proceso voluntario de autoevaluación de las organizaciones locales de salud pública respecto de su capacidad organizativa y del trabajo realizado junto con la comunidad para valorar y mejorar el estado de salud de los ciudadanos.
Una propuesta concreta: el Proyecto Nacional de Medición de Estándares y Desempeño de la Salud Pública (NPHPSP)
N o obstante, el Proyecto Nacional de Medición de Estándares y Desempeño de la Salud Pública en Estados Unidos (NPHPSP)20,35-38, iniciado en 1994 como una consecuencia del anterior, es el que más se aproxima a nuestras necesidades de definición de dimensiones y criterios para la práctica de la salud pública. La Organización Panamericana de la Salud planteó una adaptación a sus necesidades, ampliamente validada y aplicada20,39.
El NPHPSP define 6 objetivos en salud pública: a) prevención de epidemias y propagación de enfermedades; b) protección frente a los daños ambientales; c) prevención de daños; d) promoción y fomento de conductas saludables; e) respuesta a desastres y asistencia a comunidades damnificadas, y f) garantía de calidad y accesibilidad a los servicios de salud.
El proyecto del NPHPSP de los Centres for Disease Control (CDC) ofrece, ya en el momento actual, una potente herramienta ampliamente validada y ensayada40-44, al plantear un modelo (estándar) con el que poder compararse a partir de criterios, subcriterios e indicadores concretos, y con puntuaciones respecto al grado de cumplimiento que la organización de salud pública evaluada alcanza en cada uno de ellos. Todo ello de forma específica para servicios de salud pública estatales y locales, así como un clarificador glosario que permite definir y comprender unívocamente cada uno de los términos utilizados .
Cada uno de estos criterios específicos es evaluado con 4 valores (respuestas) posibles: «sí» (nivel de cumplimiento entre el 75 y el 100%); «parcialmente alto» (cumplimiento entre el 51 y el 75%), «parcialmente bajo» (cumplimiento entre el 26 y el 50%), o «no» (cumplimento < 25%). Podemos, por tanto, objetivar y dimensionar hasta qué punto nuestra organización está próxima o alejada de los estándares establecidos. Obviamente, la aplicación de esta herramienta en una realidad concreta nos permite detectar y ponderar fortalezas y debilidades de nuestro sistema u organización de salud pública, así como plantear objetivos concretos de mejora, para la plasmación de los cuales los modelos ISO 9001-2000 o EFQM pueden ser herramientas adecuadas.
En este contexto, el Parlamento español aprobó la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud45, que aporta notables avances en el terreno que nos ocupa: la calidad y la salud pública. La Ley de Cohesión y Calidad define las principales prestaciones de los servicios de salud pública, equiparables a las funciones antes mencionadas: a) información y vigilancia epidemiológica; b) protección de la salud; c) promoción de la salud; d) prevención de las enfermedades; e) vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados de la importación, exportación o tránsito de mercancías y del tráfico internacional de viajeros; f) evaluación, prevención y control de los efectos de los factores ambientales sobre la salud humana; g) promoción y protección de la salud laboral, y h) promoción de la seguridad alimentaria. Además, establece un marco específico para la evaluación y la mejora de la calidad del sistema sanitario basado en normas de calidad y seguridad e indicadores, entre otros.
Si somos capaces de amalgamar lo ya avanzado en las experiencias anteriormente mencionadas con este encargo formal de la Administración, no estamos muy lejos de contar con el instrumento que salubristas y ciudadanos necesitamos para poder objetivizar y, por tanto, mejorar los niveles de calidad de nuestro sistema y organizaciones de salud pública.
El concepto de calidad y su aplicación
en Medicina
Professional quality assurance
Sr Editor: La publicación en la Revista Médica de Chile de un artículo sobre el aseguramiento de la calidad en Medicina1, me ha impulsado a desarrollar y compartir con los lectores algunas ideas sobre el concepto de calidad, sus formas de obtenerla y su aplicación a la educación y práctica de la medicina.
Dar una definición de "calidad" no es fácil, dada la perspectiva multidimensional que este concepto tiene. Así, sólo en el ámbito lingüístico, la Real Academia Española, en el Diccionario de la Lengua Española de 1984, Tomo I, página 242, define calidad como una "cualidad", una "manera de ser", "alguien que goza de la estimación general", o "lo mejor dentro de su especie". En medicina y educación, como en otras áreas del conocimiento, el término se aplica a la excelencia de una disciplina, a la perfección de un proceso, a la obtención de buenos resultados con una determinada técnica o procedimiento. Sin embargo, aun dentro de este particular ámbito del concepto, no existe una sola definición para la calidad. Así, para Crosbi, por ejemplo, calidad "es conformidad con las especificaciones"; para Trifus "es dar al cliente aquello que espera" y para Taguchi es "producir los bienes y servicios demandados, al menor costo posible para la sociedad" (Galán M. "El Reto de la Mejora en la Educación Superior: Una Perspectiva Europea", Programa de Doctorado: "Evaluación, Mejora y Calidad de la Educación Superior", Universidad de Cádiz, España, enero 2000). En este contexto, la definición de calidad dada por Rosselot1 para la prestación de un servicio a las personas -situación aplicable a la medicina y a la educación médica- como un "hacer bien las cosas", como "una condición o atributo del objeto que debe ser verificado y comprobado por el usuario", o como una "meta para el usuario" encierra conceptos que, sin lugar a dudas, forman parte de lo que se entiende por calidad, en el ámbito referido. No obstante, la definición así planteada, a mi juicio, puede inducir a pensar en el usuario, en nuestro caso paciente o alumno, como un ente pasivo que exige calidad, frente a un prestado -Servicio de Salud o Universidad- obligado a proporcionarla. La calidad, sin embargo, bajo una perspectiva de la mejora continua, debe velar porque ambas partes, prestador y usuario, trabajen activamente y en conjunto para la obtención de la misma2. Por ello, en todos los Modelos de Calidad -instrumentos de diagnóstico de calidad, que ordenan sistemáticamente los factores más críticos para el buen funcionamiento de toda la organización, lo que permite y facilita la mejora- se considera al usuario y su satisfacción con el producto o servicio recibido, como parte activa e importante dentro del proceso. Es más, dado que estos Modelos trabajan con la metodología de la autoevaluación -definida por la Fundación Europea para la Gestión de Calidad como "un examen global, sistemático y regular de las actividades y resultados de una organización, comparados con un modelo de excelencia"- su análisis, no se reduce sólo a la satisfacción del usuario o "cliente" externo, sino también a las actitudes y conductas de otros usuarios del sistema y a los resultados obtenidos por la organización3. Dentro de los "otros usuarios", o clientes internos, de un Sistema de Salud están el personal de enfermería y los funcionarios administrativos y, en una Universidad, las autoridades académicas, los docentes, y el personal administrativo. Así y a modo de ejemplo, el Modelo Europeo para la Gestión de Calidad consta de 9 criterios a analizar: Liderazgo, Planificación y Estrategia, Gestión de Personal, Procesos, Recursos, Satisfacción del cliente, Satisfacción del personal, Impacto en la Sociedad y Resultados de la organización3. La evaluación de la calidad mediante la aplicación de estos Modelos, va más allá del análisis de las características de un producto y su cualificación, sino que analiza la Institución prestadora y su entorno como un todo, con activa participación de todos sus miembros. Esta forma de aproximarse al tema de la calidad es, en consecuencia, algo más que un método o herramienta, constituye una filosofía: la filosofía de la gestión de calidad total2.
Otra forma de "asegurar" calidad es a través de la confección de normas, pautas o guías, que contienen afirmaciones, desarrolladas sistemáticamente, basadas en los conocimientos profesionales vigentes, tendientes a ayudar a los prestadores de los servicios en la toma de decisiones, facilitando así el desarrollo de un proceso de prestación de servicio "de calidad". Esta norma es creada por un comité de expertos, que definen lo que es la calidad para un determinado servicio o procedimiento. Un ejemplo de ello son las normas creadas por el Organismo Internacional de Estandarización, conocidas como normas ISO (International Standard Organization) cuyo origen y finalidad se encuentra en el ámbito empresarial, o las DOQI (Dialysis Outcomes Quality Iniciative), publicadas en 1997, en un esfuerzo para mejorar la calidad y el pronóstico de los pacientes en hemodiálisis4. No obstante, la norma así generada puede no ser la herramienta más adecuada para asegurar la calidad, puesto que ésta representa sólo un consenso general de un grupo particular de expertos, frente a un proceso determinado y no necesariamente representa un estándar de calidad para ese proceso, en una institución específica. Muy diferente es la situación donde la norma resulta ser una consecuencia de un proceso de autoevaluación, continuo, participativo y con miras a la mejora, al interior de una institución determinada. En estas circunstancias, la norma podría considerarse un estándar de calidad para esa institución. Consecuentemente, cuando los procedimientos de acreditación de una institución se basan en la aplicación de normas generadas por expertos, los resultados de esa acreditación sólo van a determinar si el proceso evaluado cumple o no con el contenido de la norma que lo rige y no traduce la calidad del proceso en cuestión. Dicho de otra manera, los procesos de acreditación así realizados, no certifican que las instituciones acreditadas estén entregando un producto de calidad. Por lo tanto, en este contexto una acreditación no constituye -ni debe constituir- una meta de calidad para ninguna institución. No obstante lo anterior y con las salvedades anotadas, la acreditación mediante el uso de normas es un buen inicio para aproximarse al tema de la calidad, especialmente en países como Chile, donde no existe una cultura de autoevaluación.
Finalmente, en lo que a calidad en salud respecta, una definición que ha ido ganando adeptos es la dada por el Instituto de Medicina de la Academia de Ciencias de los Estados Unidos de Norteamérica y que se refirió a calidad como "el grado por el cual los Servicios de Salud aumentan la probabilidad de obtener los resultados deseados y éste es consistente con el conocimiento profesional actual"5. Sin embargo, es muy poco probable que una sola definición de calidad en salud sea aplicable en todas las situaciones. En todo caso, la calidad en salud siempre lleva implícitos 2 conceptos que son: 1. La excelencia técnica, esto es, decisiones adecuadas y oportunidad en la toma de las mismas, habilidad en el manejo de algunas técnicas y buen juicio para proceder. En otras palabras, "hacer lo correcto, correctamente"6 y 2. Adecuadas interacciones entre los agentes involucrados en dar y obtener salud, las que deben caracterizarse por fluidez en las comunicaciones, confianza, empatía, honestidad, tacto y sensibilidad.
Roberto E García
Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile
en Medicina
Professional quality assurance
Sr Editor: La publicación en la Revista Médica de Chile de un artículo sobre el aseguramiento de la calidad en Medicina1, me ha impulsado a desarrollar y compartir con los lectores algunas ideas sobre el concepto de calidad, sus formas de obtenerla y su aplicación a la educación y práctica de la medicina.
Dar una definición de "calidad" no es fácil, dada la perspectiva multidimensional que este concepto tiene. Así, sólo en el ámbito lingüístico, la Real Academia Española, en el Diccionario de la Lengua Española de 1984, Tomo I, página 242, define calidad como una "cualidad", una "manera de ser", "alguien que goza de la estimación general", o "lo mejor dentro de su especie". En medicina y educación, como en otras áreas del conocimiento, el término se aplica a la excelencia de una disciplina, a la perfección de un proceso, a la obtención de buenos resultados con una determinada técnica o procedimiento. Sin embargo, aun dentro de este particular ámbito del concepto, no existe una sola definición para la calidad. Así, para Crosbi, por ejemplo, calidad "es conformidad con las especificaciones"; para Trifus "es dar al cliente aquello que espera" y para Taguchi es "producir los bienes y servicios demandados, al menor costo posible para la sociedad" (Galán M. "El Reto de la Mejora en la Educación Superior: Una Perspectiva Europea", Programa de Doctorado: "Evaluación, Mejora y Calidad de la Educación Superior", Universidad de Cádiz, España, enero 2000). En este contexto, la definición de calidad dada por Rosselot1 para la prestación de un servicio a las personas -situación aplicable a la medicina y a la educación médica- como un "hacer bien las cosas", como "una condición o atributo del objeto que debe ser verificado y comprobado por el usuario", o como una "meta para el usuario" encierra conceptos que, sin lugar a dudas, forman parte de lo que se entiende por calidad, en el ámbito referido. No obstante, la definición así planteada, a mi juicio, puede inducir a pensar en el usuario, en nuestro caso paciente o alumno, como un ente pasivo que exige calidad, frente a un prestado -Servicio de Salud o Universidad- obligado a proporcionarla. La calidad, sin embargo, bajo una perspectiva de la mejora continua, debe velar porque ambas partes, prestador y usuario, trabajen activamente y en conjunto para la obtención de la misma2. Por ello, en todos los Modelos de Calidad -instrumentos de diagnóstico de calidad, que ordenan sistemáticamente los factores más críticos para el buen funcionamiento de toda la organización, lo que permite y facilita la mejora- se considera al usuario y su satisfacción con el producto o servicio recibido, como parte activa e importante dentro del proceso. Es más, dado que estos Modelos trabajan con la metodología de la autoevaluación -definida por la Fundación Europea para la Gestión de Calidad como "un examen global, sistemático y regular de las actividades y resultados de una organización, comparados con un modelo de excelencia"- su análisis, no se reduce sólo a la satisfacción del usuario o "cliente" externo, sino también a las actitudes y conductas de otros usuarios del sistema y a los resultados obtenidos por la organización3. Dentro de los "otros usuarios", o clientes internos, de un Sistema de Salud están el personal de enfermería y los funcionarios administrativos y, en una Universidad, las autoridades académicas, los docentes, y el personal administrativo. Así y a modo de ejemplo, el Modelo Europeo para la Gestión de Calidad consta de 9 criterios a analizar: Liderazgo, Planificación y Estrategia, Gestión de Personal, Procesos, Recursos, Satisfacción del cliente, Satisfacción del personal, Impacto en la Sociedad y Resultados de la organización3. La evaluación de la calidad mediante la aplicación de estos Modelos, va más allá del análisis de las características de un producto y su cualificación, sino que analiza la Institución prestadora y su entorno como un todo, con activa participación de todos sus miembros. Esta forma de aproximarse al tema de la calidad es, en consecuencia, algo más que un método o herramienta, constituye una filosofía: la filosofía de la gestión de calidad total2.
Otra forma de "asegurar" calidad es a través de la confección de normas, pautas o guías, que contienen afirmaciones, desarrolladas sistemáticamente, basadas en los conocimientos profesionales vigentes, tendientes a ayudar a los prestadores de los servicios en la toma de decisiones, facilitando así el desarrollo de un proceso de prestación de servicio "de calidad". Esta norma es creada por un comité de expertos, que definen lo que es la calidad para un determinado servicio o procedimiento. Un ejemplo de ello son las normas creadas por el Organismo Internacional de Estandarización, conocidas como normas ISO (International Standard Organization) cuyo origen y finalidad se encuentra en el ámbito empresarial, o las DOQI (Dialysis Outcomes Quality Iniciative), publicadas en 1997, en un esfuerzo para mejorar la calidad y el pronóstico de los pacientes en hemodiálisis4. No obstante, la norma así generada puede no ser la herramienta más adecuada para asegurar la calidad, puesto que ésta representa sólo un consenso general de un grupo particular de expertos, frente a un proceso determinado y no necesariamente representa un estándar de calidad para ese proceso, en una institución específica. Muy diferente es la situación donde la norma resulta ser una consecuencia de un proceso de autoevaluación, continuo, participativo y con miras a la mejora, al interior de una institución determinada. En estas circunstancias, la norma podría considerarse un estándar de calidad para esa institución. Consecuentemente, cuando los procedimientos de acreditación de una institución se basan en la aplicación de normas generadas por expertos, los resultados de esa acreditación sólo van a determinar si el proceso evaluado cumple o no con el contenido de la norma que lo rige y no traduce la calidad del proceso en cuestión. Dicho de otra manera, los procesos de acreditación así realizados, no certifican que las instituciones acreditadas estén entregando un producto de calidad. Por lo tanto, en este contexto una acreditación no constituye -ni debe constituir- una meta de calidad para ninguna institución. No obstante lo anterior y con las salvedades anotadas, la acreditación mediante el uso de normas es un buen inicio para aproximarse al tema de la calidad, especialmente en países como Chile, donde no existe una cultura de autoevaluación.
Finalmente, en lo que a calidad en salud respecta, una definición que ha ido ganando adeptos es la dada por el Instituto de Medicina de la Academia de Ciencias de los Estados Unidos de Norteamérica y que se refirió a calidad como "el grado por el cual los Servicios de Salud aumentan la probabilidad de obtener los resultados deseados y éste es consistente con el conocimiento profesional actual"5. Sin embargo, es muy poco probable que una sola definición de calidad en salud sea aplicable en todas las situaciones. En todo caso, la calidad en salud siempre lleva implícitos 2 conceptos que son: 1. La excelencia técnica, esto es, decisiones adecuadas y oportunidad en la toma de las mismas, habilidad en el manejo de algunas técnicas y buen juicio para proceder. En otras palabras, "hacer lo correcto, correctamente"6 y 2. Adecuadas interacciones entre los agentes involucrados en dar y obtener salud, las que deben caracterizarse por fluidez en las comunicaciones, confianza, empatía, honestidad, tacto y sensibilidad.
Roberto E García
Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile
Reforma Dr
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