El concepto de calidad y su aplicación
en Medicina

Professional quality assurance

Sr Editor: La publicación en la Revista Médica de Chile de un artículo sobre el aseguramiento de la calidad en Medicina1, me ha impulsado a desarrollar y compartir con los lectores algunas ideas sobre el concepto de calidad, sus formas de obtenerla y su aplicación a la educación y práctica de la medicina.

Dar una definición de "calidad" no es fácil, dada la perspectiva multidimensional que este concepto tiene. Así, sólo en el ámbito lingüístico, la Real Academia Española, en el Diccionario de la Lengua Española de 1984, Tomo I, página 242, define calidad como una "cualidad", una "manera de ser", "alguien que goza de la estimación general", o "lo mejor dentro de su especie". En medicina y educación, como en otras áreas del conocimiento, el término se aplica a la excelencia de una disciplina, a la perfección de un proceso, a la obtención de buenos resultados con una determinada técnica o procedimiento. Sin embargo, aun dentro de este particular ámbito del concepto, no existe una sola definición para la calidad. Así, para Crosbi, por ejemplo, calidad "es conformidad con las especificaciones"; para Trifus "es dar al cliente aquello que espera" y para Taguchi es "producir los bienes y servicios demandados, al menor costo posible para la sociedad" (Galán M. "El Reto de la Mejora en la Educación Superior: Una Perspectiva Europea", Programa de Doctorado: "Evaluación, Mejora y Calidad de la Educación Superior", Universidad de Cádiz, España, enero 2000). En este contexto, la definición de calidad dada por Rosselot1 para la prestación de un servicio a las personas -situación aplicable a la medicina y a la educación médica- como un "hacer bien las cosas", como "una condición o atributo del objeto que debe ser verificado y comprobado por el usuario", o como una "meta para el usuario" encierra conceptos que, sin lugar a dudas, forman parte de lo que se entiende por calidad, en el ámbito referido. No obstante, la definición así planteada, a mi juicio, puede inducir a pensar en el usuario, en nuestro caso paciente o alumno, como un ente pasivo que exige calidad, frente a un prestado -Servicio de Salud o Universidad- obligado a proporcionarla. La calidad, sin embargo, bajo una perspectiva de la mejora continua, debe velar porque ambas partes, prestador y usuario, trabajen activamente y en conjunto para la obtención de la misma2. Por ello, en todos los Modelos de Calidad -instrumentos de diagnóstico de calidad, que ordenan sistemáticamente los factores más críticos para el buen funcionamiento de toda la organización, lo que permite y facilita la mejora- se considera al usuario y su satisfacción con el producto o servicio recibido, como parte activa e importante dentro del proceso. Es más, dado que estos Modelos trabajan con la metodología de la autoevaluación -definida por la Fundación Europea para la Gestión de Calidad como "un examen global, sistemático y regular de las actividades y resultados de una organización, comparados con un modelo de excelencia"- su análisis, no se reduce sólo a la satisfacción del usuario o "cliente" externo, sino también a las actitudes y conductas de otros usuarios del sistema y a los resultados obtenidos por la organización3. Dentro de los "otros usuarios", o clientes internos, de un Sistema de Salud están el personal de enfermería y los funcionarios administrativos y, en una Universidad, las autoridades académicas, los docentes, y el personal administrativo. Así y a modo de ejemplo, el Modelo Europeo para la Gestión de Calidad consta de 9 criterios a analizar: Liderazgo, Planificación y Estrategia, Gestión de Personal, Procesos, Recursos, Satisfacción del cliente, Satisfacción del personal, Impacto en la Sociedad y Resultados de la organización3. La evaluación de la calidad mediante la aplicación de estos Modelos, va más allá del análisis de las características de un producto y su cualificación, sino que analiza la Institución prestadora y su entorno como un todo, con activa participación de todos sus miembros. Esta forma de aproximarse al tema de la calidad es, en consecuencia, algo más que un método o herramienta, constituye una filosofía: la filosofía de la gestión de calidad total2.

Otra forma de "asegurar" calidad es a través de la confección de normas, pautas o guías, que contienen afirmaciones, desarrolladas sistemáticamente, basadas en los conocimientos profesionales vigentes, tendientes a ayudar a los prestadores de los servicios en la toma de decisiones, facilitando así el desarrollo de un proceso de prestación de servicio "de calidad". Esta norma es creada por un comité de expertos, que definen lo que es la calidad para un determinado servicio o procedimiento. Un ejemplo de ello son las normas creadas por el Organismo Internacional de Estandarización, conocidas como normas ISO (International Standard Organization) cuyo origen y finalidad se encuentra en el ámbito empresarial, o las DOQI (Dialysis Outcomes Quality Iniciative), publicadas en 1997, en un esfuerzo para mejorar la calidad y el pronóstico de los pacientes en hemodiálisis4. No obstante, la norma así generada puede no ser la herramienta más adecuada para asegurar la calidad, puesto que ésta representa sólo un consenso general de un grupo particular de expertos, frente a un proceso determinado y no necesariamente representa un estándar de calidad para ese proceso, en una institución específica. Muy diferente es la situación donde la norma resulta ser una consecuencia de un proceso de autoevaluación, continuo, participativo y con miras a la mejora, al interior de una institución determinada. En estas circunstancias, la norma podría considerarse un estándar de calidad para esa institución. Consecuentemente, cuando los procedimientos de acreditación de una institución se basan en la aplicación de normas generadas por expertos, los resultados de esa acreditación sólo van a determinar si el proceso evaluado cumple o no con el contenido de la norma que lo rige y no traduce la calidad del proceso en cuestión. Dicho de otra manera, los procesos de acreditación así realizados, no certifican que las instituciones acreditadas estén entregando un producto de calidad. Por lo tanto, en este contexto una acreditación no constituye -ni debe constituir- una meta de calidad para ninguna institución. No obstante lo anterior y con las salvedades anotadas, la acreditación mediante el uso de normas es un buen inicio para aproximarse al tema de la calidad, especialmente en países como Chile, donde no existe una cultura de autoevaluación.

Finalmente, en lo que a calidad en salud respecta, una definición que ha ido ganando adeptos es la dada por el Instituto de Medicina de la Academia de Ciencias de los Estados Unidos de Norteamérica y que se refirió a calidad como "el grado por el cual los Servicios de Salud aumentan la probabilidad de obtener los resultados deseados y éste es consistente con el conocimiento profesional actual"5. Sin embargo, es muy poco probable que una sola definición de calidad en salud sea aplicable en todas las situaciones. En todo caso, la calidad en salud siempre lleva implícitos 2 conceptos que son: 1. La excelencia técnica, esto es, decisiones adecuadas y oportunidad en la toma de las mismas, habilidad en el manejo de algunas técnicas y buen juicio para proceder. En otras palabras, "hacer lo correcto, correctamente"6 y 2. Adecuadas interacciones entre los agentes involucrados en dar y obtener salud, las que deben caracterizarse por fluidez en las comunicaciones, confianza, empatía, honestidad, tacto y sensibilidad.

Roberto E García
Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile

Reforma Dr

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